同意書及び問診票ダウンロード（PDF）

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）の説明と同意
説明医師
佐竹 信哉
検査目的
・食道・胃・十二指腸疾患の診断を目的とした検査です。
検査方法
・口や鼻から内視鏡を挿入し直接食道や胃の壁を観察します。検査前にゼリーやスプレーで
のど、鼻の麻酔をします。
鎮静剤（眠り薬）の使用について
・検査時、希望者には鎮静剤（眠り薬）を使用しております。鎮静剤を使用すると緊張が和ら
ぎ、苦痛が軽減します。鎮静剤の効果は人によって違いますが、半日ぐらい眠気が続くこと
もあります。また、検査後に嘔気が出現することがあります。
 ご高齢の方は必ず家族の付き添いをお願いします。
 鎮静剤を使用した場合、当日、車・バイク・自転車の運転はできません。
運転される方は、希望されても使用できませんのでご了承ください。
 その他医師の判断により使用できないこともあります。
併 発 症
・使用する薬剤によるアレルギーや副作用
・挿入や処置に伴う出血・穿孔（穴が開くこと）
・現在治療中の病気の悪化
など
重篤な併発症（穿孔、大量出血、ショック など）の発生は約 0.007％（10 万人に 7 人）と
言われています。このような併発症が生じた場合は輸血や手術を含めて最善の処置を行います。
費用について
・観察のみで 5,000 円程度、組織検査等を行った場合 10,000 円程度かかります。
（3 割負担の場合）
上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）を受けられる方へ
氏名
様
検査日
検査予定時刻
検
査
前
日
時
分
月
来院時刻
日（
時
）
分
（
＊夕食は午後９時までに済ませて下さい。それ以降は何も食べないで下さい。
月
＊午後 9 時以降もお水、お茶は飲んでいただいて構いません。
日
）
＊就寝前にお薬を服用されている方は、いつものようにお飲み下さい。
＊食事は摂らないでください。少量のお水、お茶は飲んでいただいて構いません。
＊朝の内服薬は飲まないで下さい。
検
査
当
日
（
＊インスリン注射をしている方は、医師から事前に指示があります。
（
）
月
＊体を締め付けない服装でお越しください。
日
）
＊検査中、唾液や色素（薬品）で衣類が汚れることがあります。
＊タオルを一枚持参してください。
＊組織検査をした場合、出血予防のため検査当日の飲酒はできません。
＊鎮静剤を使用した場合、当日は車・バイク・自転車の運転はできません。
また、検査後しばらくは院内で休んで頂きます。
注（
○
）は
月
日から中止してください。
 検査に関してご心配、ご不明な点がありましたら下記へご連絡下さい。
診療時間内：0790-42-4057
診療時間外：090-2706-4057（24 時間対応）
上部消化管（胃）内視鏡検査
同意書・問診表
私は、上記の内容について十分な説明を受け、了解しましたので実施に同意いたします。
佐竹医院
殿
平成
年
月
日
鎮静剤を （
希望する
・
希望しない
）
患者氏名
印
代理人氏名
印
（患者との続柄：
）
1. 胃の内視鏡検査は初めてですか
（はい・
回目）
2. 抗凝固薬・抗血小板薬を内服していますか
（はい・いいえ）
はいと答えた方
 病名：狭心症・心筋梗塞・心不全・不整脈・脳梗塞・（
）
 薬品名：（
）（
）（
）
3. 緑内障（眼圧が高い）と言われたことがありますか
（はい・いいえ）
はいと答えた方 （手術をした・点眼治療中・治療していない）
4. 前立腺肥大と言われたことがありますか
（はい・いいえ）
はいと答えた方 （手術をした・内服治療中・治療していない）
5. 歯科などで麻酔をして気分が悪くなったことはありますか。また、それ以外の薬で
アレルギーはありますか
（はい・いいえ）
はいと答えた方
 薬品名：（
）（
）（
）
6. お腹の手術を受けたことがありますか
（はい・いいえ）
はいと答えた方
いつ：（
） 病名：（
）
いつ：（
） 病名：（
）
いつ：（
） 病名：（
7. 一か月以内に以下の胃薬を飲まれましたか
はいと答えた方
）
（はい・いいえ）
・ タケプロン〈ﾗﾝｿﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ〉 ・ パリエット〈ﾗﾍﾞﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ〉
・ オメプラール〈ｵﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ〉 ・ ネキシウム
・ タケキャブ
8. ピロリ菌検査をしたことはありますか
（はい・いいえ・不明）
はいと答えた方 （陰性 ・ 除菌後 ・ 除菌未 ・ 判定未）
〔
検査を受けるにあたって不安やご希望があればご記入ください・
〕