給 与 等 支 払 証 明 書 Certificate of salary/wage

ＦＲ健康保険組合 御中
To: Members of the FR Health Insurance Organization
給 与 等 支 払 証 明 書
Certificate of salary/wage/etc. payment
（氏名）
の給与については下記の通りであることを証明致します。
I hereby certify that the income earned by (name)
is as described below.
※ 該当箇所を○で囲んで下さい。／ Circle all that apply.
入社年月日
Date of joining the company
・
雇用契約変更
Change to employment contract
雇用形態
Type of employment
社会保険
Social insurance
通貨単位
Currency unit
支払月
Month paid
平成
年
/
Y/ M/ D :
正社員
Regular employee
• 健康保険
Health Insurance
パート
Part-time
月
/
日
その他(
Other (
)
)
適用
Applicable
不適用
Not applicable
• 厚生年金保険
Employees’ Pension Insurance
Applicable
Not applicable
• 雇用保険
Unemployment Insurance
Applicable
Not applicable
• 労災保険
Worker’s Accident Compensation Insurance
Applicable
Not applicable
￥
・
＄
・
€
・
支払額
Amount paid
その他
（
Other
支払月
Month paid
支払額
Amount paid
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
/
(Y/M)
夏季賞与
Summer bonus
）
冬季賞与
Winter bonus
合 計
Total
※通勤手当を含む税込の支給額（諸手当を含む）を記入して下さい。
Enter pretax amount paid, including commuting and various allowances.
※今後発生する支払いは見込みで記入して下さい。
Enter expected amounts of future payments.
この証明書に記入された個人情報は、健康保険業務以外には利用致しません。
The personal information provided on this certificate will be used solely for health insurance administrative purposes.
Date (Y/M/D):
/
/
所 在 地 ／ Address:
会 社 名 ／ Company:
代表者名 ／ Representative:
電話番号 ／ Tel.:
Seal