PBL23班 よくある高齢女性への処方例

課題23
22 金子
46 志谷
70 中村
94 孟
課題23
処方01:メバロチン
処方02:オルメテック
処方03:バイアスピリン＋パリエット
処方04:イブロノール
処方05:ゼチーア
処方06:ボナロン
各薬剤の適応を確認
処方01:メバロチン
→高脂血症、家族性高コレステロール血症
処方02:オルメテック
→高血圧症
処方03:バイアスピリン＋パリエット
→狭心症、心筋梗塞、虚血性脳血管障害など
処方04:イブロノール
→脳梗塞/脳出血後遺症に伴うめまいの改善
処方05:ゼチーア
→高コレステロール血症
処方06:ボナロン
→骨粗鬆症
病態の推測
処方04:イブロノール
→脳梗塞（詰まる） or 脳出血（破れる）既往
処方03:バイアスピリン＋パリエット
→抗血小板治療
二つの処方を合わせると脳梗塞の再発予防か
脳梗塞慢性期の患者さん
処方例からの病状推測
脳卒中
急性期治療
慢性期治療
脳梗塞の後遺症
脳梗塞
脳の器質的障害 or 血流障害
うつ、めまい、麻痺、言語障害...etc
処方04:イブロノール錠 20 mg
一般名:イフェンプロジル
処方量:20 mg/毎食後
薬理作用:脳血管拡張
→脳血流を増加させて脳梗塞、脳出血後のめまい症状
を改善する
脳卒中後の骨折
脳卒中後の骨折リスクは1.39倍！
＊日本骨粗鬆症学会ガイドライン
 片麻痺が転倒リスクを上げる
 脳卒中直後に骨密度が低下する
 特に高齢女性ではエストロゲン分泌低下による
骨粗鬆症の合併でリスクが高まる
処方06:ボナロン錠 35mg
一般名:アレンドロネート
ビスホスホネート製剤
処方量:35 mg/week
薬理作用:破骨細胞の活性を抑制
→骨粗鬆症による骨折リスクを下げる
副作用:顎骨壊死・顎骨骨髄炎
骨粗鬆症に用いられる薬
カルシウム製剤
活性型ビタミンD3製剤
ビタミンK2製剤
カルシトニン製剤
ビスホスホネート製剤
エストロゲン製剤
選択的エストロゲン受容体モジュレーター
脳梗塞の患者さんでの注意点 ボナロンの禁忌
  食道狭窄またはアカラシア(食道弛緩不能症)など、
食道通過を遅延させる障害
  30分以上上体を起こしていることや、立っているこ
とのできない患者
脳梗塞再発予防のための
危険因子管理
•  血液凝固
•  高血圧
•  糖尿病
•  脂質異常症
•  飲酒・喫煙
•  メタボリックシンドローム
・・・以下略
日本脳卒中学会ガイドライン2009
血液凝固系のコントロール
1.  非心原性脳梗塞の再発予防には、抗血小板薬の投与
が推奨される[A]
日本脳卒中学会ガイドライン2009
バイアスピリン＋パリエット
一般名:アスピリン、ラベプラゾール
処方量:100 mg, 10 mg/day
薬理作用:
→血小板のCOXを阻害してTXA2合成を抑制し
血小板凝集を抑える、アスピリンの副作用の
消化管出血を抑える
脳梗塞再発予防のための
危険因子管理
1. 血液凝固
2. 高血圧
3. 糖尿病
4. 脂質異常症
5. 飲酒・喫煙
6. メタボリックシンドローム
・・・以下略
日本脳卒中学会ガイドライン2009
高血圧のコントロール
1.  脳梗塞の再発予防では、降圧療法が推奨される。 目標とする血圧レベルは少なくとも140/90mmHg未
満とする
日本脳卒中学会ガイドライン2009
オルメテック錠
（オルメサルタン・メドキソミル）
20㎎ 1.0錠
1日1回朝食後に服用
オルメテック
• 高血圧治療薬
• アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）
Angiotensin Receptor Blockers （ARB）
１、アンジオテンシンII（AII）受容体に競合的に
拮抗し、 AIIの作用を抑制することで、降圧作用
を発揮する。
２、血管収縮や心筋細胞の肥大をもたらすAT1
受容体に選択的に作用するため、臓器保護作
用に優れる。
アンジオテンシノーゲン
↓
←レニン分泌
アンジオテンシンⅠ
↓
←ACE
アンジオテンシンⅡ
ARB
アンジオテンシンⅡ受容体（AT1）
↓
アルドステロン分泌、血管収縮など
こうした点が評価され、ARBは、高血圧症治療の中心的薬剤と
して近年、使用頻度や使用量が多くなってきている。現在、日
本で使用されているARBは７種類あります。
特徴
• 持続性があるので１日１回の服用で済む
• 高齢者でもよく使われる
• 大きな副作用も少なく、長期維持療法に適す
る
薬価
費用（一日分）
ニューロタン（ARB）
アジルバ（ARB）
ミカルディス（ARB）
オルメテック（ARB）
ニフェジピン（Ca拮抗薬）
サワタール（β遮断薬）
カプトプリル（ACE阻害薬）
143.4円
136.9円
142.4円
130.4円
12.2円
36.4円
64.5円
副作用＆禁忌
主な副作用
• そう痒、発疹
稀に
• 過度の血圧低下
• ショック、アナフィラキシー様症状
• 高カリウム血症
• 横紋筋融解症
,etc.
その他
• ほんのりヨーグルトのような香りがする。それ
ほど嫌な匂いではないが、以前この匂いが我
慢できずに薬を変更した患者がいた。
脳梗塞再発予防のための
危険因子管理
1. 血液凝固
2. 高血圧
3. 糖尿病
4. 脂質異常症
5. 飲酒・喫煙
6. メタボリックシンドローム
・・・以下略
日本脳卒中学会ガイドライン2009
脂質異常症のコントロール
1. 脳梗塞の再発予防に脂質異常症のコントロール
が推奨される[C1]
2. 高用量のスタチン系薬剤は脳梗塞の再発予防に
有効である[B]
日本脳卒中学会ガイドライン2009
処方01:メバロチン10
一般名:プラバスタチン
処方量:10 mg/day （低用量）
薬理作用:HMG-CoA reductase阻害
→正常LDL-Cレベル（<100 mg/dL）の達成により
脳梗塞再発リスクを低下させる
副作用:横紋筋融解
処方05:ゼチーア錠 10mg
高リスクの高LDL-C血症においては
スタチンに加えてエゼチミブの投与を考慮する[IIaB]
＊日本動脈硬化学会ガイドライン2012
一般名:エゼチミブ
処方量:10 mg/day
薬理作用:小腸コレステロール輸送体NPC1L1の阻害
→正常LDL-Cレベル（<100 mg/dL）の達成により
脳梗塞再発リスクを低下させる
処方例からの病状推測まとめ
脳卒中
急性期治療
慢性期治療
後遺症予防
  めまい
イブロノール
骨折予防
  骨粗鬆症
ボナロン
脳梗塞再発予防
  血小板凝集
バイアスピリン
  高血圧
オルメテック（ARB）
  脂質異常症
ゼチーア＋プラバスタチン
LDL-Cが下がらない！
高用量のスタチン系薬剤は脳梗塞の再発予防に有効である[B]
→ただ現実には通常10 mg/dayを投与
•  日本で高用量は使えない
欧米では80 mg/dayのアトロバスタチン/プラバスタ
チンが用いられるが、日本での上限は20 mg/day
•  日本では世界的なLDL-Cの目標値を達成
できていない
欧米の目標値LDL-C<70 mg/dLを達成できず、日本の
目標値はLDL-C<100 mg/dL [2012 日本動脈硬化学会ガイド
ライン]
エゼチミブを追加すべきか？
•  肯定派
  LDL-C低下と脳心血管系障害の減少には強い相関
  スタチンを使えないからLDL-Cが下がらない
  エゼチミブとスタチン併用は有効
  代わりにエゼチミブでLDL-Cを下げるべき
LDL-Cを下げる必要はない！
•  スタチン系薬剤でLDL-Cを下げたときでのみ血管系疾患リスク
が低下する [meta-analysis Ann Int Med 1998]
•  エゼチミブ追加が有効であるかどうかは討議中
  SHARP trial
プラセボに比べ低用量スタチン＋エゼチミブが血管系障害
のリスクを13%→11%に低下させた[Lancet 2011]
  SEAS trial
高用量スタチン＋エゼチミブがガン発生率を増加させた
[NEJM 2008]
エゼチミブを追加すべきか？
•  肯定派
  LDL-C低下と脳心血管系障害の減少には強い相関
  スタチンを使えないからLDL-Cが下がらない
  エゼチミブとスタチン併用は有効
  代わりにエゼチミブでLDL-Cを下げるべき
•  否定派
  スタチン使用と脳心血管系障害の減少に相関
  エゼチミブ追加の有効性は不透明
  エゼチミブには発がん性があるかも
  エゼチミブは追加すべきでない
Aspirin v.s. Warfarin
•  脳梗塞の再発防止効果はアスピリンとワルファリンで差がない
•  ワルファリンは脳出血などのリスクを2-4倍に増加させる
•  ワルファリンはTDMが必要でアスピリンより処方が複雑
Cochrane Database systema0c review 2012 脳梗塞の慢性期にはアスピリンが選択される