糖尿病と足病変

松園第二病院
第一回糖尿病教室
2014年09月05日（金）11：00-11：15
糖尿病と足病変
フットケアの重要性
松園第二病院
紺野
神経内科
衆
「糖尿病が強く疑われる者」および
「糖尿病の可能性を否定できない者」の推計人数
平成24年 国民健康・栄養調査結果の概要
厚生労働省 健康局がん対策・健康増進課
担 当： 栄養指導室栄養調査係
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
糖尿病患者数ワースト10
順位
都道府県
総患者数
人口1万人
当たり
1
島根県
23,000人
313.73人
2
青森県
43,000人
300.59人
3
徳島県
23,000人
285.38人
4
香川県
28,000人
274.69人
5
秋田県
29,000人
256.45人
第6位
岩手県
34,000人
248.78人
7
大分県
30,000人
246.83人
8
長崎県
36,000人
245.03人
9
山形県
29,000人
242.87人
10
宮崎県
28,000人
241.17人
2008年厚生労働省
患者調査より改変
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
BMI平均値 ワースト20
平成24年 国民健康・栄養調査結果の概要
厚生労働省 健康局がん対策・健康増進課
担 当： 栄養指導室栄養調査係
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
男子小中学生肥満率ランキング
順位
都道府県
肥満率
1
青森県
13.75%
2
徳島県
13.55%
3
福島県
13.20%
4
山形県
13.00%
5
宮城県
12.35%
6
岩手県
12.20%
7
秋田県
12.00%
8
栃木県
11.90%
9
山梨県
11.80%
10
沖縄県
11.60%
2010年文部科学省
全国体力・運動能力・運動習慣調査より改変
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
糖尿病の合併症
糖尿病で恐ろしいのは合併症
全て合併症で亡くなり、約40％が血管病で死亡｡
糖尿病の平均寿命６７歳
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
糖尿病患者の脳卒中発症率は非糖尿病者の約3.5倍
脳血管障害
/1,000人・年
10
約3.5倍
イ 8
ベ
ン 6
ト
発 4
生
率
2
0
10
7.8
イ 8
ベ
ン 6
ト
発 4
生
率
6.5
1.9～2.3
2
JDCS
9年次
久山町研究（1988）
（2007）
非DM
DM
虚血性心疾患
/1,000人・年
0
約5.6倍 8.9
5.0
1.6
非DM
DM
JDCS
久山町研究（1988） 9年次
（2007）
久山町研究：福岡県久山町の住民2,673例を1988年から前向きに追跡（第三集団）。
JDCS（Japan Diabetes Complication Study）：1996年より日本の2型糖尿病患者2,205例を前向きに追跡。
山田信博：Heart View.8(9):91,2004 から作図；JDCS 9年次データは山田信博：糖尿病学の進歩（第41集）:238,2007。
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
HbA1Cが1％上昇すると脳卒中の発生リスクは17％高まる
２型糖尿病患者におけるHbA1Cと 心血管イベント発生リスク
メタアナリシス
イベント / 人
RR
（HbA1C 1%↑）
95%CI
脳・心血管疾患
（CHD＋脳卒中）
1378/7435
1.18
1.10-1.26
致死的・非致死的CHD
1248/6684
1.13
1.06-1.20
致死的CHD
526/3042
1.16
1.07-1.26
脳卒中
396/5962
1.17
1.09-1.25
対象・方法：1966～2003年の間に報告された糖尿病患者におけるHbA1Cと心血管疾患に関する13コホート研究のメタアナリシス。
Selvin,E. et al.:Ann.Intern.Med.141:421,2004 から改変。
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
アテローム血栓症を全身の血管病変
Polyvascular diseaseの可能性を考えて管理する必要
神経内科、脳神経外科
×
脳
Cerebrovascular Disease (CVD)
• アテローム血栓性脳梗塞
• 一過性脳虚血発作（TIA)
×
×
Atherothrombosis
アテローム血栓症
循環器内科
心臓
×
Coronary Artery Disease (CAD)
• 安定/不安定狭心症
• 心筋梗塞
循環器内科、心臓外科
末梢動脈
「脳梗塞患者さんだけれども,心臓や
足の動脈は大丈夫なんだろうか？」
常に、他の血管系にも関心をもちながら診療。
Peripheral Arterial Disease
(PAD)
• 間歇性跛行
• 安静時疼痛
• 壊疽･壊死
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
世界における死亡原因の割合（2002年）
24.6%
アテローム血栓症＊
14.2%
感染症
12.5%
癌
事故死
WHO
9.1%
肺疾患
6.5%
AIDS
4.9%
0
5
10
15
20
25
30（%）
死亡原因の割合
* アテローム血栓症：虚血性心疾患、脳血管疾患、炎症性心疾患および高血圧性心疾患（末梢動脈疾患は含まれていない）。
† 調査対象は、WHO地域による加盟国（アフリカ、アメリカ、東地中海、ヨーロッパ、東南アジア、および西太平洋）と定義した。
The World Health Report 2004. Geneva: WHO: 2004.より作成
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
2010年の健康寿命（厚労省）
健康寿命：介護が必要なく元気で過ごせる期間。
歳
健康寿命の全国平均
平均寿命
日本経済新聞
男性70.42歳
男性79.55歳
女性73.62歳
女性86.30歳
2012年6月2日
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
アテローム血栓症を全身の血管病変
Polyvascular diseaseの可能性を考えて管理する必要
神経内科、脳神経外科
×
脳
Cerebrovascular Disease (CVD)
• アテローム血栓性脳梗塞
• 一過性脳虚血発作（TIA)
×
×
Atherothrombosis
アテローム血栓症
循環器内科
心臓
×
Coronary Artery Disease (CAD)
• 安定/不安定狭心症
• 心筋梗塞
循環器内科、心臓外科
末梢動脈
「脳梗塞患者さんだけれども,心臓や
足の動脈は大丈夫なんだろうか？」
常に、他の血管系にも関心をもちながら診療。
Peripheral Arterial Disease
(PAD)
• 間歇性跛行
• 安静時疼痛
• 壊疽･壊死
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
PAD患者の生命予後
PAD重症度分類別の生存率
５年生存率
(%)
5)
100
100
84.6
80
64.0
生
存
率
67.3
61.6
80
68.0
60
47.8
40
生
存
率
対象
60
40
重症虚血肢
20
間歇性跛行
20
0
0
1
)
2)
3)
PAD
4)
1)
1)
5
10
15（年）
追跡期間
1)厚生労働省がん研究助成金「地域がん登録精度向上と活用に関する研究」平成16年度報告書
2)対馬信子 他：循環器病研究の進歩12(1):26-36.1991
3)Kobayashi M et al:jpn Cir J.64(12):925-927.2000
4)熊倉久夫 他:脈管学46(5):565-570.2006
5)Norgren L et al：Eur J Vasc Endovasc Surg.33(Suppl 1):S1-75.2007
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
末梢動脈疾患のリスクファクター
TASCⅡ日本脈管学会
1
オッズ比
2
3
4
男性（女性と比較して）
年齢（10年単位）
糖尿病
抗血小板薬＋リスク管理
喫煙
高血圧
脂質異常症
高ホモシステイン血症
人種（アジア系/ヒスパニッシュ系/黒人 対 白人）
CRP
腎不全
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
血圧脈波測定装置 ABI-formによるABI/PWVの測定法
・Ankle brachial index (ABI)：ASOの指標．
ABI<0.9は下肢虚血症状にかかわらず
ASOが疑われる．
ABIおよびPWV
同時に測定可能
ｆorm PWV/ABI (COLIN)
14年前から使用の機種
・脈波伝播速度 (pulse wave velocity; PWV)：
動脈壁硬化の指標．
ABI測定の対象者（ACCF/AHAのPADガイドライン、2011）
・65歳以上
・50～69歳で喫煙または糖尿病
・労作時の下肢症状または身体機能の低下
・下肢虚血検査の異常
・心血管系リスクの評価
・測定方法： PWVおよびABIは，オシロメトリック法を原理とする血圧脈波測定装置 ABI-formを用いて、
上腕および下腿にマンシェットを巻き、四肢血圧および脈波を同時に測定して算出される。
・測定時間： 7～8分前後 （door to door）。実際の測定時間5分くらい。当院では臨床検査技師が測定。
・正常値： ABI 1.0～1. 2。
ABI < 0.9は下肢虚血症状にかかわらずASOが疑われる。
感度95％、特異度99％ (ペンシルバニア大 Mohler先生）。
・保険点数： 130点 （H20年4月～）。以前は150点。
・検査回数： 6ケ月に1回程度が望ましい。当院では、レセプト対策に前回検査日を併記。
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
検査結果：53歳、男性のABI/PWV
経時変化
ABI
60代男性の
平均ライン
PWVの
経時変化
PWV
●
PWVの
グラフ
ABIの
経時変化
体重の
経時変化
・baPWV（cm/s)=距離（上腕-足首動脈）/脈波伝播時間
baPWV: brachial-ankle pulse wave velocity,
上腕足首動脈の脈波伝播速度.
・PWVの値が大きいほど、動脈壁の硬化が進展していることを示す。
・ABI=足首最高血圧/上腕最高血圧
経時変化をみることで治療効果を判定できる。
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital
東北糖尿病合併症フォーラム
06
2006年3月6日、仙台．
外来での糖尿病患者様
へのフットケアの現状
松園第二病院 看護科
田中奈保子
糖尿病患者100例の背景

平






男性
62名/ 女性
年齢
糖尿病罹病歴
HbA1c
高血圧
高脂血症
喫 煙
飲 酒
38名
65.6 歳
10.0 年
7.56％
70％
60％
55％
43％
【はじめに】
糖尿病で受診していた患者様が、壊疽
による足関節から切断に至った事例の
体験から患者様自身が神経障害の程度
を知り、合併症の早期発見と足病変へ
の意識を高めて自己管理できるように
５月から外来でフットケアに取り組ん
でいる。
フットケアの実際
調査票を用いて足の状況の観察をしている。
問 診：神経障害症状、視力、腎機能などの
合併症、食事や運動、入浴などの生活
習慣について聞き取り
視 診：傷や白癬、皮膚色、ウオノメ、タコ、
皮膚の乾燥
触 診：アキレス腱反射、痛覚、動脈触知
こむらがえり
ある29%
n=100
なし71％
足の自覚症状
症状の程度
しびれ感
ピリピリ痛む
砂利の上を歩いている/
紙が張りついた感じ
弱い
12
10 3
やや強い
n=100
強い
75％
6 21
91％
10 1
2
87％
無し
入浴回数および湯たんぽ使用
n=100
入浴回数
毎日
68%
4～6／週
2～3／週
11%
19%
0～1／週
1%
無回答
1%
湯たんぽの使用
無し
86%
有り
10%
無回答
4%
足の外観
異常あり
異常なし
白
癬
皮膚乾燥
変
形
潰
瘍
その他
n=100
79%
21%
47%
17%
4%
0%
0
72%
皮膚色調不良30、タコ等23名
（多重回答あり）
指導の実際
観察の仕方：入浴時や寝る前に傷や発赤、指の
間の浸潤などの確認を毎日するよう
に家族も含めて説明
入浴の仕方：足の感覚が低下しているので手で
お湯の温度を確かめてから入浴す
るよう指導
熱 傷 予 防：熱傷の写真を見せながら電気毛布の
使用をすすめる
皮膚ケア：清潔の必要性についてポイントを説明。
とくに、高齢者の方には実際に足浴
しながら習得できるよう指導
足浴の指導：血流の改善に効果的であることを
説明。皮膚色の悪い方にはフットバス
15分間実施
爪の切り方：爪の切り方のパンフレットを用いて
指導。必要時看護師が実施
当院では今後、外来を中心に
糖尿病の方の足を守るための
フットケアに力を入れる予定
Department of Neurology, Matsuzono Second Hospital