FXA申込書（PDF）

参加申込書
ニコニコ　HOP8時間耐久　エンデューロ　2016年8月21日（日曜日）　千歳　HOP特設会場
エントリー費　１チーム１５，０００円　（１名でも、２名でも、３名でも、１５，０００円です。）
（３名なら１人５０００円で走れます）
車両は、１チーム　３台まで登録可能です。
（ただし、トランスポンダーは１チーム２台までしか登録出来ないシステムなので、
３台での出場の時は、使い回ししてもらいます。）　クラス分け
エントリークラス
クラス内容
強者クラス
１人で８時間走る方（車両は何でもOK）
レーサークラス
２台～３台　全車がレーサーマシン
レーサー＆市販車クラス
２台～３台　レーサー＆市販車が混ざっている
市販車クラス
2台～３台　国内市販車
子供＆女性
チームに、中学生以下＆女性が含まれている
ミニモト＆カブ
八剣山の　きつねさん　クラスの車両です。
参加クラス
チーム名
希望　ゼッケン
参加車両
１台目
２台目
３台目
第1ライダー
生　年　月　日
フリガナ
氏名
住所
〒
保険の有無
加入済み 加入
第2ライダー
年齢
血液型
年齢
血液型
緊急連絡先、電話
生　年　月　日
フリガナ
氏名
男・女
〒
緊急連絡先、名前
保険の有無
電話番号
加入済み 加入
第3ライダー
緊急連絡先、電話
生　年　月　日
フリガナ
氏名
住所
血液型
緊急連絡先、名前
電話番号
住所
年齢
男・女
男・女
〒
緊急連絡先、名前
保険の有無
電話番号
加入済み
加入
緊急連絡先、電話
契　約　書
Bike　Space 高見道　、レース関係者　殿
私は、以下の契約事項を承認し、ニコニコHOP８時間耐久エンデューロに参加することを署名にて上誓約いたします。
1、私は、ニコニコHOP８時間耐久エンデューロの運営者の指示に従います。
2、私は、心身ともに健全でありニコニコHOP８時間耐久に参加しても何ら支障ありません。
3、私は、ニコニコHOP８時間耐久にて起きた事故により、死亡または、負傷した場合、事故の原因が
どこに、有っても、主催者及び他の参加者に対して一切の非難、責任追及損害賠償はいたしません。
4、私が、満２０歳未満の場合は、参加について親権者の承諾を致します。
年　月　日
参加者署名
参加者署名
参加者署名
年　月　日　親権者
後見人署名
後見人署名
後見人署名
申込方法※　FAXにて受付いたします。　FAX　０１１－３７８－４３６６　Bike Space 高見道