組織図（事業主体及び施設） 法 人 名（設置運営者）

３－①参考様式
組織図（事業主体及び施設）
法
施 設 名
人 名（設置運営者）
施設名 または
事 業 所 名
施設名 または
事 業 所 名
施設名 または
事 業 所 名
施 設 長
事務員
生活相談員
（
名）
介護職員
看護職員
（
名）
その他の職員
（
名）
※点線部分は、今後開設予定の施設名を記入してください。
※実線部分は、すでに開設している施設、または、事業所名を記入
してください。
※この参考様式を使用する場合、この説明部分（黄色部分）を削除
して添付してください。