ベビーシッター申込書 - NPO法人 ひだまりの丘

重要
☆A g R e E★
― BaBy
Sitter
Service ―
☆AgReE★とは･･･
☆AgReE★は 2002 年、日本福祉大学で※１エンパワメントサークルとして発足しました。
当初の活動は、女性差別や後天性身体障害者への支援や研究が中心となっていましたが、
2003 年には、日本福祉大学だけではなく、愛知県下の福祉・医療・保育・教育に携わる学
生で構成され、
「出産・育児・教育・介護」という、人が産まれ生を全うするまでの流れに
注目するようになりました。
2004 年には、ベビーシッターサービス☆AgReE★を設立し、学生による地域育児支援サ
ービス（ベビーシッターサービス）を始めました。
2006 年にはベビーシッターサークル☆AgReE★を法人化する機運が高まりました。そこ
で「出産・育児・教育・介護」という人のライフステージの重要性に改めて着目し、私た
ちの活動が、皆様の生涯に渡って携われるよう、特定非営利活動法人ひだまりの丘として、
男女での出産と育児を支援するベビーシッターサービス部門（☆AgReE★）
、子どもに学び
の楽しさを伝える教育支援部門（にじのひかり教室）、知的・精神・身体障害のある方を支
援していく在宅介護部門の 3 部門を柱とし、2006 年 7 月 20 日に申請を行い受理され現在
に至ります。
このように☆ＡｇＲｅＥ★は、育児サポートだけにスポットをあてるのではでなく、生
活の一部分としてのベビーシッターサービスを目指し活動しております。下記に記載して
あるサービス内容の以外にもお子様やご家庭に合わせ必要に応じたサービスを提供してい
きますので、お気軽にご相談下さい。
※1 エンパワメント：
「人が本来から携えている、より良く生きようとする力」のこと。エンパワメントは、福祉分野は
もとより、医療分野など他方の分野に用いられ、今日では、エンパワメントの必要性はより高まっています
＜サービス内容＞
○ご依頼者様のご要望に応じたベビーシッターのサービス提供
＜例＞ ・ 園や習い事への送迎
・ 自宅や指定された場所での食事・排泄・入浴などの援助
・ お子様の遊びを援助する余暇活動
※原則として、生後 57 日目以降のお子様からのサービスとさせて頂きます
※基本的に病気のお子様のシッターサービスは行っておりません。
シッター依頼連絡先
シッターサービス提供責任者 竹内 主恵子
Tel 090-1758-3538 / E-mail [email protected]
〒453-0851 愛知県名古屋市中村区畑江通り 9 丁目 27-1-405
特定非利益活動法人ひだまりの丘 理事長 堀井カズコ
Tel 052-483-3538 / Fax 052-471-3416
E-mail [email protected] / URL http://www.npo-hidamari.org/
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１ ―
重 要
☆A g R e E★
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Service ―
利用規約
○生後 57 日目以降のお子様のご依頼のみシッターサービスを提供させて頂きます。
○原則としてご利用者一名につき一名のベビーシッターを派遣し、サービスの提供を致し
ます。
○ご依頼はベビーシッター利用申込書にご記入のうえ、原則として二週間前までに郵送又
は FAX・電子メールでお申し込み下さい。お申し込み後担当者を決め、サービス提供責
任者からご連絡させて頂きます。規定日以降のご依頼は、お受けできないこともござい
ますがご了承願います。
○サービス提供時、入室禁止の箇所やその他注意事項がある場合は予めお知らせ下さい。
○お客様のプライバシーを害する行為は起こらないよう最善の留意を払いますが、サービ
ス提供前後には、貴重品等異常がないか、十分に確認を願います。
○ご都合によりサービス予定時刻の変更をされる場合は速やかにご連絡下さい。また、サ
ービスの延長をされる場合は速やかに、お客様サービスフロントへご連絡下さい。
○万が一、利用時間内に怪我や体調に異変が起こった場合は速やかにご連絡いたしますの
で、緊急連絡先の提示や、携帯電話の常備をお願い致します。また、担当者が必要であ
ると判断した場合、医療機関等へ連絡、同行させて頂くことがあります。
○喘息、アレルギーなどの疾病があるお子様は、予めお知らせ下さい。また、かかりつけ
医の情報提供もお願い致します。
○食事、排泄、育児方針等は事前にお知らせ下さい。
○おむつ、食事、おやつなど必要なものは、予めご用意をお願い致します。
○服薬が必要な場合は、用法・用量・服薬の時間等詳細にお知らせ下さい。
○登録更新時にはサービス提供内容や援助内容のご希望を再確認させて頂きます。
○登録時、更新時にお支払い頂く会員登録料は原則返金致しませんのでご了承願います。
○お支払いについては当月ご利用分を翌月 10 日頃にお知らせ致しますので、翌月 15 日ま
でに指定銀行口座への振込みをお願い致します。
○火災・地震・洪水などの災害時は、災害時社内規定に基づき、第一に生存、第二にお客
様への連絡及び災害ダイヤル等の活用を致しますので、災害ダイヤルのご利用方法は予
めご確認下さい。
○原則病気のお子様のシッターサービスは提供致しておりませんのでご了承願います。
○台風、積雪などの天候により当日シッターがお伺いできない場合がございます。ご了承
願います。
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２ ―
重要
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Service ―
料金表
ＮＰＯ法人 ひだまりの丘
正会員料金表 （消費税別）
年間登録保険料
８０００円
利用料／１時間
９時～１７時
１７時～９時
一般スタッフ
１５００円
２０００円
学生スタッフ
１２００円
１７００円
請負料
５００円／１回毎
交通費
（公共交通機関利用）
ひだまりの丘お客様サービスフロント（最寄駅：地下鉄東山線岩塚駅）
を起点とする公共交通機関の往復分
（自動車利用）
１ｋｍ当たり 50 円
※移動に起点より 30 分以上を要する派遣先、もしくは 20km 以上の距
離を要する派遣先は、片道分の有料道使用料も別途請求致します。
＜公共交通機関利用時のサービス利用例＞
例：地下鉄中村公園駅付近のご自宅で 3 時間の利用の場合
3h×1200 円 ＋ 500 円 ＋ 200 円×2 ＝ 4500 円（税別）
利用料金
請負料
交通費
＜車両使用字のサービス利用例＞
例：起点から 2km のご自宅で 3 時間の利用の場合
3h×1200 円 ＋ 500 円 ＋ （50×2km）×2
利用料金
請負料
ＮＰＯ法人 ひだまりの丘
＝ 4300 円（税別）
交通費
非会員料金表 （消費税別）
年間登録保険料
なし
利用料
学生スタッフ：２０００円
請負料
１０００円／１回毎
交通費
（公共交通機関利用）
一般スタッフ２３００円 ／１時間
ひだまりの丘お客様サービスフロント（最寄駅：地下鉄東山線岩塚駅）
を起点とする公共交通機関の往復分
（自動車利用）
１ｋｍ当たり 50 円
※移動に起点より 30 分以上を要する派遣先、もしくは 20km 以上の距
離を要する派遣先は、片道分の有料道使用料も別途請求致します。
※ご依頼者様のご都合により、当日キャンセルされた場合は、ご利用予定時間の利用料金・派遣料の 50％
を請求させて頂きます。また、前日のキャンセルについてはその 25％を請求させて頂きます
※団体利用の場合または、上記以外の利用に関しては、サービス提供責任者
合わせ下さい
竹内
主恵子
までお問い
厳守
事
前
打
合
せ
票
年
（ ふりがな ）
月
（
ご依頼者氏名
日現在
）
（父）
（
）
（母）
自宅住所
〒
電話番号（
）
―
ＦＡＸ （
）
―
電話番号（
）
―
電話番号（
）
―
電話番号（
）
―
父親勤務先
母親勤務先
緊急連絡先
携帯電話
（父）
（母）
メールアドレス
（父）
（母）
利用目的
（ ）に○をご記入下さい
（
） 勤務時間帯であるための利用
（
） 通学のための利用
（
） プライベートな時間のための利用
（
） 通院・入院のための利用
（
） 家事・育児のための利用
（
） その他（
希望する曜日
）
○を付けて下さい
（ 月
火
水
木
金
土
日
祝日 ）
希望する時間帯
：
～
：
：
～
：
：
～
：
：
～
：
NO.1
厳守
事
前
( ふ り が な )
打
合
(
)
せ
票
(
)
(
)
子どもの名前
愛称
性別
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
生年月日
年
年
年
月
(
（年齢）
日
)
血液型
月
日
(
)
型
月
(
日
)
型
型
通園施設名
Tel
（クラス名）
Tel
(
)
:
時間帯
~
:
Tel
(
)
:
~
:
(
)
:
~
:
既往歴
子
ど
平熱
.
℃
.
℃
.
℃
発熱
.
℃以上
.
℃以上
.
℃以上
アレルギー体質の
も
有無
食事の仕方、自立
の
午睡の有無、時間
状
寝かせつけ方
排泄の自立
況
好きな物や事
嫌いな物や事
特記事項
現在使用している
お薬・子どもの性格・
その他気をつけて欲
しい事を記入して下
さい
No.2
厳守
事
前
打
合
せ
票
シッターとの関わりの中
で大切にして欲しい事
食事提供等の希望
シッターが持参するもの
援助の内容
１
自宅での託児
２
その他（
）
かかりつけの
Tel
医療機関
Tel
保険証
記号
番号
保険証のコピー
貼り付け
NO.3
厳守
事
地図（最寄り駅
前
打
合
せ
から徒歩
票
分）
援助の内容
時間
活動内容
メモ
NO.4
秘密
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Service ―
利用者同意書
私
は、
○生後 57 日目以降の子どもにのみベビーシッターサービス「以下、
ベビーシッターおよび、
ベビーシッターサービスをサービスと略」を求めます
○原則として利用者一名につきサービス提供者一名の派遣を求め、安全なサービスの提供
を求めます
○依頼はベビーシッター利用申込書に記入し、原則として二週間前までに郵送又は FAX で
申し込みます。申し込み後はサービス提供責任者からの連絡に従いサービスを利用しま
す
○サービス時、入室禁止の箇所やその他注意事項がある場合は予めお知らせします
○サービス前後には、貴重品等異常がないか、十分に確認を行います
○都合によりサービス予定時刻の変更を行う場合は速やかに連絡します。サービス提供中、
急に延長を行う場合は速やかに担当者に連絡します
○万が一、利用時間内に怪我や体調に異変が起こった場合、担当者から連絡がつくよう、
緊急連絡先の提示や、携帯電話の常備を心掛けます。また、担当者が必要であると判断
した場合、医療機関等へ連絡、同行することを了承します
○利用者に喘息、アレルギーなどの疾病がある場合は、予め知らせます。また、かかりつ
け医の情報も提供します
○食事、排泄、育児方針等は事前に知らせます
○服薬が必要な場合は、用法・用量・服薬の時間等詳細に知らせます
○おむつ、食事、おやつ、衣服など必要なものは、予め用意します
○登録更新時に☆AgReE★が、サービス提供内容や援助内容のご希望を再確認することを
了承します。また、会員登録料の返還は求めません
○支払いは当月ご利用分請求書に従って、滞りなく翌月 15 日までに指定銀行口座への振込
みをします
○火災・地震・洪水などの災害時は、NPO 法人ひだまりの丘災害時社内規定に基づき、第
一に生存、第二に連絡及び災害ダイヤル等の活用が出来るよう、災害ダイヤルの利用方
法を予め確認、把握します
上記の利用規約に同意します
年
月
利用者名
ご依頼者
印
日
☆A g R e E★
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Service ―
シッター利用申込書
依頼者氏名
担当者（主）
（副）
年
月分
日
時間
依頼内容・場所
/
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)
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～
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(
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～
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～
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(
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(
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～
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～
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：
～
：
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(
)
：
～
：
＜郵送先＞
連絡先
〒453-0851 名古屋市中村区畑江通り 9-27-1
ＴＥＬ 090-1758-3538
メゾン中川 405
ＦＡＸ 052-471-3416
ＮＰＯ法人ひだまりの丘
・救急セットの場所（体温計・消毒液・傷バン
・緊急連絡先の確認
・災害時の連絡方法
・保育延長の連絡方法
・着替え・タオル・オムツの場所
・汚れ物置き場
・雑巾の場所
・危険な場所はないか
・入らないでほしい部屋
・電話が掛かってきた場合
・訪問者がみえた場合
・一般のみ、学生のみ、どちらでも
など）