締切 9/30まで FAX 048-228-2221

���川口fes2016グッズ申込書
受付日
№
平成２８年　月　日
※数量限定！売り切れ次第終了となります。
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締切　9/30まで
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フリガナ
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フリガナ
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フリガナ
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①　□　おすすめ！お得なセット購入
税込み
¥5,000
＊②〜④のグッズと、特典として⑤のサシェ（消臭剤）プレゼント
②　□　「川口フェス」オフィシャル・クーポリング購入
￥1,000×
※川口市内のパートナー・ショップ店で素敵な特典サービスございます。
③　□　「川口フェス」オフィシャル・スポーツタオル購入
個 小計
リングカラー
円
ブルー　or　ピンク
④　□　「川口フェス」オフィシャル・Ｔシャツ購入
￥1,500×
￥2,500×
枚 小計
枚 小計
円
円
(　S　/　M　/　L　/　XXL　)　⑤　□　「ECOMONO　フレグランス　スーパー　サシェ」
￥1,000×
/個 小計
円
川口ストリートジャズフェスティバル2016の目玉！
川口fesと川口市企業のコラボ商品です！
総合計金額
現金購入 （領収書　必要　・　不要　）
（お振込の場合　予定日：　月　日）　/ お振込
（振込名：　）
＊ご注文１週間以内にお振り込みください。
□
郵送（レターパックにて）
・事務局欄
発送日：
□
直接受け取り
川口商工会議所(センタービル8階大久保まで）
※下記住所まで
受け取り希望日（　月　日）　＊平日１０：００〜１７：００にご来店ください。
お支払方法
受け渡し方法
お振込先
￥　円
月　日
月　日
お客様
受け取りサイン
【店　名】埼玉りそな銀行　川口支店　【預金種目】普通預金　【口座番号】6121481
川口ストリートジャズフェスティバル実行委員会委員長　富田　浩正
「カワグチストリートジャズフェスティバルジッコウイインカイイインチョウ　トミタ　ヒロマサ」
※ 振込手数料は、お客様でご負担願います。
川口商工会議所　青年部　事務局　：大久保　敬史
〒332-8522
埼玉県川口市本町4-1-8　川口センタービル8階
ＴＥＬ　048-228-2220　ＦＡＸ048-228-2221
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