参加申込書 - オレカテクニックイデアル

 第6回アルファロメオ&フィアットドライビングレッスン参加申込書
ふりがな
氏名：
生年月日： 昭和 ・ 平成 年 月 日 満 歳
血液型： ＲＨ （ ＋ ・ − ） Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ
ふりがな
住所： 〒
電話番号： （ご自宅） （携帯）
Ｅ-mail： 緊急連絡先：お名前
電話番号 ※申込人との関係：
参加車両：
年式： 年 排気量： ｃｃ
登録番号：
参加クラス（いずれかに○して下さい）： スクールクラス / デモレースクラス（アルファ・フィアット） / ミーティングクラス
ご同伴者： あり（ 名）・ なし
個人情報の保護
ご記入いただきました個人情報は、本イベントの参加申し込み及び誓約書の成立に必要であり、申込者へのご連絡やご通知を
弊社より行なうために使用致します。個人情報の第三者への開示は原則行ないません。またドライビングレッスン当日の人物
及び車両等の画像（動画・静止画）を、弊社の運営するWebサイト、媒体資料に掲載させて頂きます。
参加誓約書
私は、オレカテクニックイデアル（以下主催者）の主催するアルファロメオドライビングレッスン参加にあたり、本レッスン
に関連して起こった死亡・負傷その他の事故で私自身が被った一切の損害については私自身が負担することを誓約致します。
また、この誓約は事故が主催者・関係者・雇員・サーキットまたはその他の参加者の過失等に起因した場合も同様であり、
事故によって私が負傷・死亡、また車が破損した場合であっても、理由を問わず、私は事故に関して相手方に損害賠償を請求
致しません。私の過失により施設・機材・運営関係車両に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。
本ドライビングレッスン開催中の権限は、主催者にあり係員の指示に従って行動することを誓います。
平成 年 月 日
参加者署名 印
親権者署名 印
※上記参加者が満20歳未満の場合は、その親権者の署名捺印が必要となります