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乳幼児健診での発育発達の遅れ 乳幼児健診の目的
講義① 乳幼児健診での発育発達の遅れ 平成２７年度「子どもの心の診療医」養成研修会 乳幼児健診での発育発達の遅れ 平成28年2月11日 あきやま子どもクリニック 秋山千枝子 乳幼児健診の目的 1935～1945 体力増進 1945～1955 栄養障害の予防 1955～ 疾病の早期発見・早期治療 1990～ こころの健康 （育児感情や育児能力の問題解決） 2004～ 発達障害の早期発見 主たる目的は 発達障害と虐待の早期発見・早期支援 −1− 乳幼児健診（三鷹市の場合） • • • • • • • • • 2週間健診 １ヶ月 ３，４ヶ月 ６，７ヶ月 ９, １０ヶ月 （１歳） １歳半健診 ３歳児健診 ５歳児健診 ：自費（産婦人科、小児科） ：自費（産婦人科、小児科） ：公費（保健センター） ：公費（小児科など） ：公費（小児科など） ：自費（小児科など） ：公費（小児科、保健センター） ：公費（保健センター） ：自費（小児科など） 健診でチェックすること • • • • 発達 育児 疾病 予防接種 （その親子にとっての優先順位もある） −2− 一般理学的検査で発見される所見 <視診> 姿勢：背臥位、仰臥位、座位、立位 体格：低身長 高身長 肥満 やせ 漏斗胸 クモ状指 四肢短縮 反張膝 皮膚：黄疸 湿疹 アトピー性皮膚炎 白斑 カフェオレ斑 母斑 打撲痕 皮 下出血 火傷の跡 頭部：大頭症 小頭症 頭蓋変形 毛髪の色 顔 ：顔面非対称 斜視 白内障 眼振 異常眼球運動 眼瞼下垂 胸腹部：漏斗胸 鳩胸 肋骨の変形 臍ヘルニア 背部：脊椎側わん 髄膜瘤 仙骨部皮膚洞 <聴診> 心雑音 <触診> 筋性斜頚 甲状腺腫 翼状頚 肝脾腫 腫瘍（神経芽細胞腫 Wilms腫瘍） 停留精巣 そけいヘルニア 精巣水腫 包茎 O脚 X脚 筋緊張低下 ＜１ヶ月の時＞ 発達 ：目がみえてくる 育児 ：吐く、飲まない、 抱っこしていないと寝ない 疾病 ：乳児湿疹、臍ヘルニア、苺状血管腫 予防接種の紹介 チェック項目：体重増加、 原始反射の残存状況のチェック −3− ＜3，4ヶ月の時＞ 発達：首がすわってくる おもちゃに手をだす 育児：頭の形 疾病：乳児湿疹 健診チェック項目：首の座り、追視、 あやし笑い、股関節脱臼 ＜6，7ヶ月の時＞ 発達：寝返り、お座りの形ができる、 人見知りの始まり 育児：夜泣き、離乳食がすすまない、よく泣く、 予防接種の受け方 疾病：突発性発疹、風邪、 誤飲（タバコ、植木の土、薬剤） 健診チェック項目：布かけテスト、坐位の形、 引き起こしの状態 −4− ＜9，10ヶ月の時＞ 発達：這い這い、つかまり立ち、模倣のはじまり、 人見知り 育児：生活リズム（食事、睡眠）、親などを噛む 疾病：転倒（頭をうつ）、よく風邪をひく、 浴槽での事故 健診チェック項目：手先の発達（積み木を持つ） 対人関係（周囲への関心、模倣の有無） 立位の準備（パラシュート反応） −5− ＜1歳の時＞ 発達：ひとり立ち、歩行、指差し 育児：かんしゃく、好き嫌い 疾病：風邪、転ぶ、ドアに手をはさむ、 階段から落ちる 1歳3ヶ月の時 歩行の完成 立ち止まることができる 靴を履いて歩く 小走りができる 転ばないであるく 上肢の位置 ローガード ミドルガード ハイガード −6− 津守式プロフィール（6,7ヶ月、9,10ヶ月、 １歳半健診） 40 30 20 70 10 60 0 運動 探索 社会 食事 50 言語 40 56 52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 30 20 10 運動 運動 探索 社会 食事 探索 社会 食事 言語 言語 ＜1歳半の時＞ 発達： 歩行の完成、単語数個 簡単な指示理解ができる（〜とって） 子育て： しつけ（物を投げる、人を叩く） 叱り方 疾病： 風邪、肘内障（肘がはずれる） 健診チェック項目：単語の数（5つ）、積み木を積む 指差し、三項関係、歩行の完成 −7− 健診の結果 ①問題なし ②運動発達の遅れ ③指示が入らない ④指示は入るが、言葉が少ない ⑤視聴覚など理学的所見あり 事後フォロー ・２歳児健診あるいは2歳時に電話でフォロー ④ ・保健センター発達相談と支援 ② ③ ・他機関紹介 ⑤ その他の様子 • • • • • • ずっと泣いている 親から離れない 部屋の中を動き回っている 造語を話している おもちゃで遊び大人に関心を示さない やりたいことを制止されてパニックになる −8− 3歳時の頃 • • • • • • • ジャンプができる 色（赤・黄・緑・青）がわかる 名前と年齢が言える 文章を話す 靴をはく ままごと遊びをする 順番を待てる ３歳児健診のチェック項目 • • • • • • 視聴覚検査 尿検査 診察に協力的（体重・身長が測れない） 言葉「お名前は？」「お年は？」 視線があうか 落ち着かず動き回らないか −9− ３歳児集団健診の実際 • パンツ一つになった子どもは保護者と一緒に歩いてきて20ｃ ｍの台にのる • 「もしもしするよ」と胸部を聴診。「うしろ向いてください」と背 部を聴診。「前を向いてください」 • 頚部リンパ節、腹部の触診 • 「先生のお目目を見てください。」「上手ねえ、何歳？」「そう、 じゃあお名前は？」 • 男児は包茎のチェック ＜健診結果を保護者に伝える＞ • ２０ｃｍの台から保護者にも手をとってもらいジャンプしており る 気になる様子 • ずっと泣いている • 身長・体重が測れない • 親から離れない 抱っこされたままでいる • 服を脱ぎたがらない • 隣の健診に口をだす • 質問に答えない 問診と照らせ合わせる 慣れない場所だからできない、寝起きだからできない、 などの言い訳はありませんか？ − 10 − ３歳児健診：お子さんのこと ＜保護者の訴え＞ ＜健診票の質問＞ • • ふだんのお子さんの様子で気になって いることはありますか 落ち着きがない こだわりがある 乱暴 こわがり 友達とうまく遊べない 気むずかしい おとなしい 気になるくせがある 人見知り わがまま 周囲に関心 がない その他 • • • • 幼稚園でおしっこをしない 保育園の登園の際に母親と別れると きに大泣きするのが１年半続いてい る 他の兄弟にくらべて落ち着きがない 人が多いところでは緊張してしまう わがままで気に入らないと物を投げ る 慣れない所では固まってしまう フォローの流れ 乳幼児健診 保育園･幼稚園 総合保健センター 子育て相談 経過観察グループ（1歳半健診以降） 保育園･幼稚園 保育園･幼稚園 経過観察グループ（3歳児健診以降） 保育園・幼稚園 療育通園施設 親子グループ 幼児通園部 外来訓練 （PT・OT・ＳＴ・心理・医 療） 幼稚園・保育園 障がい枠のある指定園 交流保育 − 11 − 2週間健診 退院後から1か月健診までが、母親が尤もの 育児に不安になる時期 体重増加 授乳指導 育児指導 5歳児健診ー東京方式ー ＜目的＞ ３歳児健診と就学時健診の間に、５歳児の乳幼児 健診を行い、健やかな身体発育の確認と現行の 健診では限界があるとされる発達障害の発見の 機会とする。また、保護者や関係者に生活習慣 を含む５歳児の姿を認識してもらい、就学を 迎えるための準備を始める契機とする。 − 12 − ５歳児健診ー東京方式ーの作成 健診内容 １、身体測定 ２、眼の異常 ３、歯の異常 ４、問診票のチェック （生活習慣チェック、行動評価SDQ) ５、一般診察 ６、５歳児診察 − 13 − 「育てにくさ」とは ○子育てに関わる者が感じる育児上の困難感。 ○その背景は、下記のような多面的な要素を含む。 （１）子どもに起因するもの （２）親に起因するもの （３）親子関係に起因するもの （４）親子をとりまく環境に起因するもの 「育てにくさ」の要因 親子の関係性 の要因 児の 要因 親の 要因 親子をとりまく 環境の要因 − 14 − 「育てにくさ」の要因 （１）子どもに起因するもの 発達障害、先天性疾患、後天性疾患、小児特定疾患 （２）親に起因するもの 月経前緊張症、産後うつ、マタニティーブルー 統合失調症などの精神障害、知的障害、子育て経験 （３）親子関係に起因するもの 親子の相性、多胎児 （４）親子をとりまく環境に起因するもの 貧困、父親・祖父母の協力、次の子の出産、転居 乳幼児健診 1歳6ヶ月健康診査心理相談項目内訳（延数） 120 100 H15 H16 H17 H18 H19 80 60 40 20 そ の他 疾 患 ・障 害 の 疑 い 家 庭 ･環 境 の問 題 − 15 − 養 育 者 の問 題 生 活 習 慣 の問 題 社 会 性 の問 題 行 動 ・性 格 の 問 題 く せ の問 題 こ と ば の問 題 精 神 発 達 の問 題 問題 な し 0 乳幼児健診 3歳児健康診査心理相談項目内訳（延数） 100 そ の他 疾 患 ・障 害 の 問 題 家 庭 環 境 の問 題 そ の他 疾 患 ・障 害 の 疑 い 家 庭 ･環 境 の 問 題 養 育者 の問 題 生 活 習 慣 の問題 社 会 性 の問 題 行 動 ・性 格 の 問 題 く せ の問 題 ことば の問 題 精 神 発 達 の問題 − 16 − 養 育 者 の問 題 生 活 習 慣 の問 題 社 会 の問 題 行 動 ･性 格 の問 題 く せ の問 題 言 葉 の問 題 問題なし 0 精 神 発 達 の問 題 問題 な し 0 H15 H16 H17 H18 H19 80 60 40 20 3歳児相談項目内訳（延数） 同じ集団での 1歳半健診と3歳児健診の結果 1歳6ヶ月（H15）・3歳（H17） 120 100 80 H15 H17 60 40 20 同じ集団での 1歳半健診と3歳児健診の結果 1歳6ヶ月（H17）・3歳（H19） 70 60 50 40 H17 H19 30 20 10 その他 疾 患 ・障 害 の 疑 い 家 庭 ･環 境 の 問 題 養 育者 の問題 生 活習慣 の問題 社会性 の問題 行 動 ・性 格 の 問 題 く せの問 題 ことば の問 題 精神発達 の問題 問題な し 0 育てにくさをもつ親子のフォローチャート【三鷹市】 心理相談 個別相談 保健相談 子どもの問題 子育てワークショップ 親の問題 親対象 グループ お母さんグループ 他機関へ 双子の親の交流会 親子の問題 小さく生まれた子の交流 会 子ども対象 グループ 1歳６か月児フォローグルー プ ３歳児健診フォローグループ 保健師 フォロー 発達・経過観察健 診 − 17 − 経過観察 終了 児童の権利に関する条約（子どもの権利条約） 子どもの基本的人権を国際的に保障する。 18歳未満を「児童（子ども）」と定義。 国際人権規約（第21回国連総会で採択，1976年発効）が定 める基本的人権を、その生存、成長、発達の過 程で特別な保護と援助を必要とする子どもの視 点から詳説。 前文と本文54条からなり、子どもの生存、発達、 保護、参加という包括的な権利を実現・確保す るために必要な具体的な事項を規定。 89年の第44回国連総会において採択され、90 年に発効。 日本は94年に批准。 子どもたちの権利とは何か ・生まれてきてよかったね、生まれてきてよかったんだよ ・一人ぼっちじゃないんだよ ・あなたの人生はあなたが歩くんだよ ということを保障してあげること （坪井節子先生） − 18 − 保護者には • 産んでよかった （産んでよかったね） • 子育ては一人ではない （一緒に考えよう） • 子どもに自分の人生を歩ませたい （責任を持って育てて） 「育てにくさ」が 「生きにくさ」に ならないように − 19 −