東扇島東公園わんわん広場利用登録申請書兼誓約書

（第２号様式）
台帳Ｎｏ
東扇島東公園わんわん広場利用登録申請書兼誓約書
平成
（あて先）川
崎
市
年
月
日
長
（申請者）住
所
氏
名
印
電話番号
私は、川崎市港湾施設条例、同施行規則及び川崎港港湾環境整備施設管理運営要綱の規定を理
解、了承の上、東扇島東公園わんわん広場の利用登録申請を行います。
＜飼犬＞
[名前]
[犬種]
・
[年齢]
［色］
[性別]
[飼犬登録]（鑑札）
県
市
町
・
メス
[狂犬病予防注射]
号
第
オス
平成
年度
県
市
町
第
号
※申請者の欄と上下の太枠内を記入ください
写真貼付
※写真は港湾
局にて貼付し
ます
＜注意＞
１． この登録証は、東扇島東公園わんわん広場利用の際に
は他の利用者等に見えるように携帯してください。
２． 記載事項に変更があったときは、直ちに変更手続きを
行ってください。
３． 本証は、他人に貸与、譲渡できません。
４． 本証を紛失又は破損したときは、直ちに川崎市港湾局
に届け出てください。
５． 川崎市港湾施設条例及び同施行規則などの定めを遵
守し、安全については各自責任を持ち、他人に迷惑を
かけないようにしてください。
東扇島東公園わんわん広場利用登録証
犬の名前
写真貼付
※写真は港湾
局にて貼付し
ます
犬種
飼い主の氏名
有効期限
注
No
平成
年
月
日
登録証の No の欄は記入しないでください
発行
川崎市港湾局
記載例
（第２号様式）
台帳Ｎｏ
東扇島東公園わんわん広場利用登録申請書兼誓約書
平成××年
（あて先）川
崎
市
×月××日
長
（申請者）住
所
氏
名
電話番号
川崎市川崎区宮本町１番地
川崎
太郎
印
０４４－２００－２１１１
私は、川崎市港湾施設条例、同施行規則及び川崎港港湾環境整備施設管理運営要綱の規定を理
解、了承の上、東扇島東公園わんわん広場の利用登録申請を行います。
＜飼犬＞
テ
[名前]
５才
[年齢]
［色］
ツ
・
茶
[性別]
[飼犬登録]（鑑札）
川 崎
県
市
町
柴
[犬種]
犬
オス
・
川
県
市
町
メス
[狂犬病予防注射]
第０００１号
平成××年度
崎
第２００１号
※申請者の欄と上下の太枠内を記入ください
写真貼付
※写真は港湾
局にて貼付し
ます
東扇島東公園わんわん広場利用登録証
犬の名前
写真貼付
※写真は港湾
局にて貼付し
ます
No
テ
ツ
柴
飼い主の氏名
犬
犬種
川崎
有効期限
太郎
平成××年×月××日
注 登録証の No の欄は記入しないでください
＜注意＞
１． この登録証は、東扇島東公園わんわん広場利用の際に
は他の利用者等に見えるように携帯してください。
２． 記載事項に変更があったときは、直ちに変更手続きを
行ってください。
３． 本証は、他人に貸与、譲渡できません。
４． 本証を紛失又は破損したときは、直ちに川崎市港湾局
に届け出てください。
５． 川崎市港湾施設条例及び同施行規則などの定めを遵
守し、安全については各自責任を持ち、他人に迷惑を
かけないようにしてください。
発行
川崎市港湾局