書類記入例（一般用） ① 自然の家利用許可申請書（表） 記入例

書類記入例（一般用）
①　自然の家利用許可申請書（表） 記入例
（表）
様式第１号その１（第２条関係）
提出年月日
自然の家利用許可申請書
平成３５年 ４月 １日
（宛先）静岡市教育委員会
住所
申請者 氏名
団体名，代表者名
印を忘れずに。
静岡市葵区井川3055－1
○○スポーツクラブ
代表
井川 一郎
印
自然体験活動，集団宿泊
訓練，スポーツ合宿等，
主な利用目的
静岡市自然の家条例第８条第１項の規定により南アルプスユネスコエコパーク井川自然の
電話
054－111－2222
家を利用したいので、次のとおり申請します。
利用目的
バスケットボールの合宿・自然体験活動
区分
団体
（該当箇所に○を付してください。
）
利用期間
宿
泊
棟
多
目
的
ホ
ー
ル
※１家族利用の場合は
５人以上でも「個人」。
個人
平 成 35年 ５ 月 12日 13時 か ら ５ 月 14日 13時 ま で
区分
男
女
指導者男
指導者女
合計
15歳未満の者（３歳未満の者を除
く。
）及びその指導者
21
30
3
2
56
その他の者（３歳未満の者を除く。
）
5
5
合計
26
35
15歳以上の青少年（30歳未満の者を
いう。
）及びその指導者
時間区分
（
該
当
箇
所
に
○
を
付
し
て
く
だ
さ
い
。
）
団体＝５人以上
個人＝４人以下
午前
午後
10
3
午前・午後
2
夜間
66
午後・夜間
全日
午前９時から正 午後１時から午 午前９時から午 午後６時から午 午後１時から午 午前９時から午
午まで
利用日
後５時まで
後５時まで
後９時まで
５月 １２日
月
日
月
日
後９時まで
後９時まで
○
５月 １３日
５月 １４日
自然の家の入所，退
所の日時（時間は予
定でよい。）
○
○
利用者人数を区分別
に記入。
・３才未満の者は記
入しない。
・指導者は、その団
体で常時指導してい
る者。
利用する日付を該当欄に記入，利用が
なければ何も記入しない。
1
①　自然の家利用許可申請書（裏）　記入例
（裏）
利用期間
35年 ５ 月 14日 13時 か ら ５ 月 15日 14時 ま で
区分
男
女
指導者男
指導者女
合計
15歳未満の者（3歳未満の者を
除く。
）及びその指導者
21
30
3
2
56
その他の者（３歳未満の者を除
く。
）
5
5
合計
26
35
15歳以上の青少年（30歳未満の
者をいう。
）及びその指導者
キ
ャ
ン
プ
セ
ン
タ
ー
10
3
2
利用者人数を区分別に記
入。
・３才未満の者は記入し
ない。
・指導者は，その団体で
常時指導している者。
66
テント種類
使用数
泊数
合計
８人用テント（子ども用）
9
1
9
ドームテント（指導者用）
2
1
2
バンガロー（指導者用）
1
1
1
バンガロー（大人用）
2
1
2
住所
キャンプセンターの入退
場日(時刻は予定で記
入。)
テント，バンガロー使
用数を料金支払い区分
別に分けて記入。（子
どもも指導者もまとめ
て支払う場合は分けな
いで記入。）
静岡市葵区井川 3055－1
利用責任者
氏名
井川 花子
電話番号
054-111-2222
当日の引率責任者
（注）
１ 申請者の氏名欄には、申請者が署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者
が法人又は団体の場合は、記名押印してください。
２ 中学校の生徒である者及びこれに準ずる者は、15歳未満の者の区分としてください。
１ヵ月前までに郵送，または事前打合せの際にご持参ください。（施行規則では利用日１０日
前までに提出となっていますが，利用団体の活動調整などのため，１ヶ月前までの提出にご協
力ください。）事前打ち合わせは原則１ヵ月前までに行います。代表者印が必要なため，ＦＡ
Ｘでの提出はできません。
この書類は，自然の家ホームページからダウンロードできます。
2
②　食事申込表 記入例
月
日
・
曜
日
団体名･電話番号
責任者名
記入しない
食事申込表
＊
利用団体名【　○○クラブ　】
電
責任者名　【 本村　次郎　】
＊欄は記入しないでください
メニュー
昼
数
夜
数
メニュー
数
68
68
＊
＊
メニュー
数
メニュー
数
おにぎり弁当3個入　６８
（パック茶なし）
68
＊
＊
＊
数
メニュー
カレーセット
5人　×　10班　＝　50人分
6人　×　3班 ＝　18人分
米あり　８０ｇ　＝68人分
計68人分
15
数
自炊材料注文時は以下を記入
①１班の人数　②班数
③米 なし　あり(80g 120g)
☆ 80g=0.6合 120g=0.8合
68
＊
○やかん数・・・・
（テーブル数）
６月　５日 （　金　）
持参
メニュー
指や
導か
者ん
のの
分必
も要
含数
む。
。
６月　４日 （　木　）
メニュー
朝
話 【 ０００－２００－００００　】
食事担当者名 【 白樺　温子　】
６月　３日 （　水　）
量と自
。合炊
計セ
のッ
食ト
数は
。、
米人
の数
有×
無何
と班
一般用
＊
○テーブル番号
1
～
☆事前打ち合わせでお知らせしたもの
15
番
昼食で弁当を注文する場合に記入
月日
（曜日）
6月4日
( 木 )
/
(
)
時刻
配達場所
12:30
ピクニック広場
弁当
メニュー
おにぎり弁当　3個入り
パック茶なし
☆所内で受け取りの場合は「食堂」と記入
自然の家エリア内はすべて食堂での受け取りです。
食事以外での注文
夜
食
な
ど
月　日　（　）
メニュー
数
数
68
飲料（別途料金がかかります）
メニュー
数
スポーツ飲料
68
番テ
号ー
はブ
事ル
前番
打号
合。
せ
で
お
知
ら
せ
し
ま
す
。
弁当はすべてパック茶つき。
パック茶が不要な場合「パック茶
なし」と記入。
月　日　（　）
メニュー
数
夜食等が必要な場合のみ記入。
受取は食堂で。
※必要事項を記入し，１ヵ月前までに郵送またはファックスで提出してください。
〒 428-0504 静岡市葵区井川3055-1
FAX 054-260-2219
※数に変更があった場合は早めにご連絡ください。(自炊セット，パン等は，外注のため変更
できません。) 外注品以外は，３日前までの変更は可能ですが，それ以後については，変更
できない場合もあります。
この書類は，自然の家ホームページからダウンロードできます。
3
③　備品申込表記入例
団体名，引率責任者名，
電話番号
記入しない
計 に 主　※　備品申込表
す記た
る 入 る 利用団体名　【　】
場 す 活 利用責任者名【　】
合る動
月
日
は 。 者 １．テント
30歳以上 指導者
指団が
計
備考
導体混
バンガロー
者利在
８人用
テント
ドーム
欄用す
持込
にのる
グランドパネル
記場場
上
入合合
毛布
下
すでは
５５まで
寝袋
る、、
指
。
人
月
日
導 数 ３． ナイトプログラム
ト
一般 指導者 計
者の
ー
の 多 キャンプファイヤー 大（１時間用）
チ
まき
小（４０分用）
料い
も
トーチ
金区
有
ログファイヤー
を分
料
別の
４．森林体験　他
月
日
会欄
一般 指導者 計
3歳以上
15歳以上
15歳未満
30歳未満
テン トと同数
各活動の開始日
電話番号【　】
２．炊飯
一般 指導者
月　日
計
備考
なべ
ざる
ボウル
飯ごう
使
しゃもじ
用
頻 おたま
度 包丁
さいばし
高
やかん
まな板
なた
まき（薪）
使
用
頻
度
低
鉄板
フライ返し
フライパン
ドラム缶BBQ台
10個まで
２
日
間
使
用
す
る
場
合
は
、
該
当
品
の
合
計
数
を
○
で
囲
む
炭
ごみ袋
スコップ
くわ
（大キ
燃かャ
焼小ン
時をプ
間記フ
が入ァ
異。イ
な
ヤ
る
ー
。
薪
）
は
＊ゴミ袋は静岡市指定業務用（緑色）を示します。
のこぎり
バケツ
５．あまご串焼き
月
一般 指導者
日
に夜
○・
を朝
。と
料使
金う
は物
２は
日合
分計
。数
は朝
不食
要セ
でッ
すト
。は
包
丁
や
ま
な
板
計
あまご
くし（あまごと同数）
まき（束）
※１００人までは１束、１０１～２００人は２束
炭（ｋｇ）
※５０人までは２ｋｇ、５１～１００人は４ｋｇ
つかみ取り　あり　なし
６．クラフト材料
月
一般 指導者
ペンダント
ラミネート
Ｌ版
名刺版
はし
※つかみ取りは、沢で活動する場合
日
計
備考
穴あり　・　穴なし
＊使用しなかった場合
料金はかかりません
＊本数ではなく人数
※子ども、指導者の区分は料金請求の区
分です。指導者の欄に記入したものは、指
導者分として請求します。
※あまご、クラフトの数は実施前３日
以降変更できません。
竹細工 スプーン
ぶんぶんごま
杉板
焼き
杉
まき（束）
＊たこひもは持参
＊使用しなかった場合
料金はかかりません
※必要事項を記入し，１ヵ月前までに郵送またはファックスで提出してく
ださい。
この書類は，自然の家ホームページからダウンロードできます。
4
囲希
む望
。す
る
方
を
○
で
④　活動計画表記入例
団体名，責任者名，電話番号
責任者名は，団体の代表者名
活動計画表
＊
団　体　名　【　◎◎スポーツクラブ　】
責任者名 【　井川本村　】
＊月＊日　（＊）
起床時刻は時期によって異なります。
4月～10月=6:00 11月～3月=6:30
入所式は団体
独自で。実施
の有無も自由。
レンタルテ
ントは配付
と運搬で30
分。設営に
45分必要。
炊飯片付けは
18:00までに。
指導者が責任
をもって備品
の数，洗浄の
確認をして，
管理棟に返却
してください。
※包丁は事務
所に返却してく
ださい。
△月▽日　（〇）
6:00
起床
6:00
起床
6:30
6:45
朝のつどい
朝食作り
6:30
7:00
清掃（シーツ返却）
荷物移動（軒下）
8:00
テント撤収
7:30
朝食
9:00
9:30
荷物移動
勘行峰ハイク（上り）
9:00
9:30
退所式
富士見峠ハイク
11:00
昼食（ピクニック広場）
8:30
出発
10:30
11:00
自然の家着
入所式（集会広場）
11:30
昼食（集会広場）
12:30
昼食（レストハウス）
12:00
所内散策
13:00
観行峰ハイク（下り）
13:00
テント設営
15:30
野外炊さん
食堂での昼食開始
は12:00。
15:30
自然の家着
富士見峠へ
13:30
バス乗車
15:00
学校着
退
所
式
は
団
体
独
自
で
。
食堂での夕食開始は17:30。
複数団体利用時は，入所日
の早い団体，または，大規
模団体より配膳。(原則)
16:30
夕食
16:30
夕べのつどい
17:30
片づけ
17:30
夕食
18:00
19:00
片づけ完了
キャンプフャイヤー
18:30
入浴
20:30
星空観察
20:00
ナイトハイク　Ａコース
入浴時刻など他団体との調
整で変わる場合があります。
22:00
消灯
22:00
消灯
ウォークラリーやナイト
ハイクはコース名を記入。
シーツ数（宿泊人数）
留意事項
本館２階
65
☆ 時刻を厳守してください！
本館１階
80
①
②
③
④
新　館
キャンプセン
ターも宿泊棟
も消灯は
22:00
ＴＥＬ【***-***-****】　＊月※日　（※）
合　計
記入した枚数
☆指導者分も含める
をその階のリ
ネン室前に用
意します。
145
起床： ４月～１０月 ６：００ １１月～３月 ６：３０
食事： 朝食 ７：３０ 昼食 １２：００ 夕食 １７：３０
入浴： １８：００～２１：３０
消灯： ２２：００
キャンプセンターでの食事時間は，適宜決めてください。
☆入浴時刻や活動場所は，他団体との調整で変更になる場合があり
ます。
※例を参考に記入し，１ヵ月前までに郵送またはファックスで提出してください。
〒 428-0504 静岡市葵区井川3055-1
FAX 054-260-2219
この書式は自然の家ホームページよりダウンロードできます。
書式はこの形でなくても，団体のしおり用でもかまいません。その際は，シーツ枚数を
記入してください。
5