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らくらくローン事前審査申込書（FAX用）
下記確認事項について同意します。
（保証会社）
申込人ご署名
印
私は、本申込に係る以下の個人情報を佐賀銀行（以下、銀行という。）および佐銀信用保証株式会社（以下、保証会社という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が以下の通り取扱うことに同意します。
［個人情報の利用ならびに登録について］
銀行等が加盟する個人信用情報機関（以下、
加盟先機関という。）および加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下、
提携先機関という。）に申込人の個人情報（破産手続開始決定等の公的記録情報、
電話帳記載の情報、
貸金業協会から登録を依頼された
①私は、
情報を含む。）が登録されている場合には、
銀行等が当該個人情報の提供を受け、
返済または支払能力の目的に利用することに同意します。なお、
銀行は銀行法施行規則等、
保証会社は貸金業法その他の関係法令等に基づき、
それ以外の目的には利用しません。
②私は、
銀行等が申込人に係る本申込に基づく個人情報（氏名、
性別、
年齢、
生年月日、
電話番号および運転免許証等の記号番号等の本人識別情報および申込日、
申込商品種別等の情報（以下、
申込情報という。））を加盟先機関に提供することに同意します。
③私は、加盟先機関が、当該申込情報を各加盟先機関が定める期間登録し、加盟会員からの照会および提携先機関の会員からの照会に応じて提供することに同意します。提供を受けた会員は、当該申込情報を返済又は支払能力の調査の目的に利用します。
なお、銀行は銀行法施行規則等、保証会社は貸金業法その他の関係法令等に基づき、それ以外の目的に利用しません。
（銀行等が加盟する個人信用情報機関の名称、連絡先及び申込情報の登録期間）
＊加盟先機関・
・
・○
名 称
全国銀行個人信用情報センター（KSC）
株式会社シー・アイ・シー（CIC）
株式会社日本信用情報機構（JICC）
所在地
〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
〒160-8375東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト
http://www.cic.co.jp/
〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1
http://www.jicc.co.jp/
電話番号
03-3214-5020
0120-810-414 0120-441-481
登録期間
照会日から1年間を超えない期間
照会日から6ヵ月間を超えない期間
利用した日から6ヵ月間を超えない期間
銀 行（株式会社佐賀銀行）
○
保証会社（佐銀信用保証株式会社）
○
○
○
（上記の加盟先機関KSC・CIC・JICCは相互に提携しています。）
［個人情報の利用目的について］
私は、銀行等が私の個人情報（申込情報、
ご融資及びご預金を含む各種金融商品・サービスにかかる取引情報及び属性情報等）について次の利用目的の範囲内で適正に利用することに同意します。
①銀行等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため ②現在および将来における銀行等の与信判断のため。
③銀行等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保持のため。④金融商品やサービスの研究・開発のため。 ［個人情報の第三者への提供について］
私は、銀行等が上記[個人情報の利用目的について]に記載の各目的のために以下の範囲で私の個人データを第三者に提供することに同意します。
①提供する第三者の範囲
・銀行および保証会社相互間
・銀行等の有価証券報告書に記載されている親会社、子会社および関係会社ならびに公表している提供先
②第三者に提供される情報の内容の範囲
・私の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、
お客様の氏名・性別・年齢・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報）、本人確認書類に
記載された本人確認情報および銀行等の与信評価情報
［その他］
①銀行等は、申込人がこの申込に必要な事項の記入を希望しない場合及び上記各条項に同意しない場合は、申込の受付をお断りすることがあります。
②私は、本申込にかかる契約が不成立であっても本申込・契約をした事実に関する情報が、その理由の如何を問わず、上記[個人情報の利用ならびに登録について]に基づき銀行等において一定期間利用されることに同意します。
ご希望の金額欄の訂正はできませんのでご注意ください。
ご 希 望
金 額
資金使途
10万円以 上500万円以内（万円単位）
ご融資期間
おなまえ
生年月日
届出印
男・女
フリガナ
☎（ ）-（ ）-（ ）
携 帯
☎（ ）-（ ）-（ ）
フリガナ
年 ヵ月
フリガナ
役 職
電話番号
万円
税込年収
居住年数
ただし、
ご融資金額が200万円以内の場合は、84ヵ月以内となります。
勤 務 地
所属部課
ご 家 族
6ヵ月以上120ヵ月以内（1ヵ月単位）
フリガナ
勤務先名
業 種
お給料日
日
資 本 金
① 製造・造船業 ② 建設業 ③ 卸売・小売・サービス業
従業員数
④ 飲食・旅館 ⑤ 運送・バス・タクシー ⑥ 警備会社
⑦ 教育 ⑧ 不動産業 ⑨ 農林業 ⑩ 水産業
お仕事の内容
⑪ 病院・介護・医療 ⑫ 生命保険・損害保険
⑬ 銀行・証券会社 ⑭ 公務員（教職員）
⑮ 公務員（自衛隊）
勤務形態
⑯ 公務員（その他） ⑰ その他（ ）
・配偶者（有・無）・子供（ 人）・父・母 ご 住 居
・その他（ 人）
・合計（本人含め） 人
年 ヵ月
ご実家の電話番号
金融機関のお借入状況（佐賀銀行含む）
☎ （ ）-（ ）-（ ） 内 線
① 5百万円未満 ② 5百万円以上 ③ 1千万円以上 ④ 3千万円以上
⑤ 1億円以上 ⑥ 3億円以上 ⑦ 上場 ⑧ 個人事業 ⑨ その他（ ）
① 10名未満 ② 10名以上 ③ 30名以上 ④ 50名以上 ⑤ 100名以上
⑥ 200名以上 ⑦ 1000名以上
① 事務 ② 営業・販売 ③ 労務・技術 ④ 運転 ⑤ 介護・看護 ⑥ 接客
⑦ 医師・税理士・弁護士 ⑧ 経営者 ⑨ その他（ ）
① 正社員 ② 自営 ③ 嘱託 ④ 契約・派遣社員 ⑤ パート・アルバイト
⑥ 季節労働 98 その他（ ） ① 自己所有 ② 家族所有 ③ 社宅・官舎 ④ 借家（民間一戸建）
⑤ 賃貸・マンション ⑥ 公団・公営（賃貸） ⑦ アパート ⑧ 寮
⑨ 住込・間借 ⑩ その他
☎ （ ）-（ ）-（ ）
住宅ローン（ 万円） その他（ 万円）
●お借入希望店をご記入ください。
なお、
既にローンをお借り入れされている方は、
ご返済されている口座のある店名と口座番号をご記入ください。
ご希望店
ヵ月
昭 ・ 平 年 月 日 （ 歳 ） お と こ ろ
電話番号
勤続年数
ご 希 望
期 間
佐賀銀行 支店
●内容確認のご連絡先
（いずれかの番号を○で囲んでください。）
電 話
ご利用口座（普通預金）
1．自 宅
2．勤務先
3．携 帯
●お申込みに際しての留意事項
1. 本サービスは、ローンの「事前審査申込み」であり、 保証会社の審査により「事前承認」となった場合でも別途正式申込みが必要となります。
正式申込みの時には、ご本人の確認のため、お借り入れを希望される支店にご来店いただきます。
2. 事前審査申込書到着後、ご自宅（携帯電話）およびお勤め先へお申込み内容について確認のお電話をさしあげます。
3. この事前審査申込書のご記入内容と、ご来店時に提出していただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合や、その他相当の事由がある場合は「事前承認」を
受付日
年 月 日
銀 行
使用欄
係 印
取り消しとさせていただくことがございますので、ご留意ください。
4. この事前審査申込書及び本人確認資料等は、審査結果の如何に関わらず、ご返却いたしかねますのでご了承ください。
5. 「審査結果」のご連絡はお申込み日より1週間程度かかります。記入漏れ等がございますと、1週間以上かかることがございますのでご注意ください。
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ご融資金額
万円
0
1
2
0
4
0
4
3
8
0
︵
お申込日 平 成 年 月 日
※お送りいただく前に、
もう1度記入もれがないかお確かめください。
FAX送信方向 FAX番号
株式会社 佐賀銀行 御中
保証委託先 佐銀信用保証 株式会社 御中