医療機器の保険適用について

保医発0731第3号
平成27年7月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
224ABBZX00011000
226AABZX00049000
22700BZX00062000
製品名
製品コード
ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵ ＥＶＩＳ ＥＸＥＲＡ ＩＩＩ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰ
Ｓ ＧＩＦ－ＨＱ１９０
ＵＳ ＧＩＦ－ＨＱ１９０
ケー・エックスⅢ
ＫＸ－Ⅲ
ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９
保険適用希望者
4953170919190 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社
ＫＸ－ⅢＣＬ
4560217094873
ダイナトロン７０９ソラリスプラス Ｄ７１９
4582204114050 東京医研株式会社
（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡
診断用Ｘ線装置
低周波治療器
22700BZX00062000
超音波治療器
22700BZX00062000
光線治療器（Ⅰ）
22700BZX00062000
光線治療器（Ⅱ）
227ADBZX00113000
ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置
ＶｉｅｗＭａｔｅ ＺＳ３ 超音波画像診断装置
セント・ジュード・メディカル株式会社
22700BZX00187000
自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ
自動体外式除細動器 ＡＥＤ－３１００ カルジオライフ
22700BZX00190000
自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ
自動心臓マッサージ装置 ＲＭＵ シリーズ
22700BZX00194000
呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ
呼気ＮＯモニターＮＯｂｒｅａｔｈ
4931839803752 原田産業株式会社
呼気ガス分析装置
22700BZX00197000
グリーンレーザ光凝固装置 ＧＹＣ－５００
グリーンレーザ光凝固装置
4987669606735 株式会社ニデック
眼科用光凝固装置
4931921127377 日本光電工業株式会社
日本光電工業株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
除細動器
心マッサージ器
4987669606742
227AABZX00036000
電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ
電子内視鏡 ＥＩ－５８０ＢＴ
227ABBZX00035000
汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５
汎用超音波画像診断装置 Ｖｉｖid Ｅ９５
4547410295900 富士フイルム株式会社
227ABBZX00060000
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００６３
227ADBZX00104000
エコースクリーンⅢシリーズ
エコースクリーンⅢシリーズ
4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
日本光電工業株式会社
227AFBZX00051000
チェストグラフ ＨＩ－３０１
チェストグラフ ＨＩ－３０１
4571134953006 チェスト株式会社
電子スパイロメータ
227AFBZX00051A01
マイクロスパイロ ＨＩ－３０２
マイクロスパイロ ＨＩ－３０２
4571134953020 チェスト株式会社
電子スパイロメータ
227AGBZX00030A01
ジージーＲ ７２００Ｄ
ジージーＲ ７２００Ｄ
0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社
デジタル撮影装置
227AGBZX00056000
ボルグ ピクタープラス
ボルグ ピクタープラス
4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー
眼底カメラ（Ⅰ）
227AIBZX00003000
ソリウス ＳＯＬ－１
ソリウス ＳＯＬ－１
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
227ADBZX00104000
内視鏡
超音波検査装置（Ⅱ）
内視鏡
ＯＡＥ検査装置
誘発反応測定装置
ミナト医科学株式会社
1
低周波治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656200 三矢メディカル株式会社
携帯型注入ポンプ
22500BZX00335000
サージカル ティシュー マネージメント システム
ソニックビート ５ｍｍ、３５ｃｍ、フロントドライブグ
リップ ＳＢ－０５３５ＦＣ
ソニックビート ５ｍｍ、４５ｃｍ、フロントドライブグ
リップ ＳＢ－０５４５ＦＣ
ソニックビート ５ｍｍ、２０ｃｍ、フロントドライブグ
リップ ＳＢ－０５２０ＦＣ
ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ
4953170370526 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
4953170370557
超音波手術器
ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ
4582281181419
ＲＥＴｅｖａｌ－Ｓ
4582281181402
ＲＥＴｅｖａｌ－ＤＲ
4582281181419
225AGBZX00069000
網膜電位計 ＲＥＴｅｖａl レチバル
225AGBZX00069000
4953170370588
4582281181402 有限会社メイヨー
網膜電位測定器
電子瞳孔計
225AKBZX00092000
整形外科用内視鏡
整形外科用内視鏡
4048551113189 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
4048551171691
22600BZX00226000
ＰＩＣＯ 創傷治療システム
ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理
装置
4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメン 陰圧創傷治療用カートリッジ
ト株式会社
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226AABZX00078000
ベッドサイドＳｐＯ２ モニタリングシステム ＪＰ
ネルコア ＳＰＯ２ モニター ＪＰＮ
0884521188689 コヴィディエンジャパン株式会社
パルスオキシメータ
226ABBZI00063000
Ｃｅｌｌｖｉｚｉｏ ミニプローベ
タイプ１
3760187910109 株式会社インクリース研究所
内視鏡
タイプ４
3760187910147
ＶＩＶＡＲＦ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ
8809306766588 株式会社メディコスヒラタ
22700BZX00035000
ＲＦＡ Ｌｅｓｉｏｎ システム
8809306760210
8809306760227
8809306760234
8809306760241
8809306766571
8809306760111
8809306760128
8809306760135
8809306760142
ＶＩＶＡＲＦ システム
8809306769039
ＶＩＶＡＲＦ ジェネレータ
8809306769008
ＶＩＶＡＲＦ ポンプ
8809306769015
ＶＩＶＡＲＦ ダブルフットスイッチ
8809306769053
ＶＩＶＡＲＦ シングルフットスイッチ
8809306769046
ＶＩＶＡＲＦ フットスイッチセット
8809306769022
2
ラジオ波手術器
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
15300BZZ00123000
ＪＭＳ人工心肺回路
ＪＭＳ人工心肺回路
4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
16300BZZ01606000
カワスミカーディオプレジオセット
５２００４０３０
4987488063290 川澄化学工業株式会社
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
16300BZZ01606000
５２００４０３０
4987488063290
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
16300BZZ01606000
５２００４０３０
4987488063290
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
16300BZZ01606000
５２００４０３０
4987488063290
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
ゼルウィーブ　エレファントトランク用
4987350287632 テルモ株式会社
134　人工血管　(1)永久留置型 ①大血管用 ウ 2分岐以上
ⅰ標準型
22600BZX00328000
ゼルウィーブ　エレファントトランク用
4987350287779
¥4,830
¥4,830
¥14,900
¥294,000
4987350288752
4987350290298
4987350293855
4987350297334
4987350297358
4987350297372
4987350297396
4987350297419
4987350297433
4987350298713
4987350298737
4987350298751
4987350298775
4987350298799
22600BZX00266000
ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス
ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス
0827002466241 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ
1㎠当たり\452
0827002466289
0827002466326
0827002466401
0827002466364
0827002466449
0827002466487
22600BZX00496000
バーサイス DBS　システム
DBS　Lead　kit
8714729836490 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン
8714729836544 株式会社
085　脳深部刺激装置用リードセット（４極用）
22700BZI00005A01
コーラ １００－Ｊ
ＫＯＲＡ １００ ＳＲ－Ｊ
4545985341244 日本ライフライン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
ＫＯＲＡ １００ ＤＲ－Ｊ
4545985341251
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
ＣＲＯＷＮ ＰＲＴ
4545985510596 日本ライフライン株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ)
¥953,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ
(直接固定型) ｱ 標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択
的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択
的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥424,000
22700BZI00005A01
22700BZI00019000
ＣＲＯＷＮ／ＰＲＴ生体弁
¥14,400
¥803,000
¥1,040,000
4545985510602
4545985510619
4545985510626
4545985510633
22700BZX00042000
ＭａｉｎｓｔａｙネックＶ３０
ＭＡＩＮＳＴＡＹ ＮＥＣＫ Ｖ３０
4547898260964 京セラメディカル株式会社
22700BZX00067000
マイクロカテーテルⅥ
ＡＳＡＨＩ　Ｃｅｌｅｓｏｎ　２１
4547327106283 朝日インテック株式会社
22700BZX00103000
スミウスマイクロカテーテル
スミウスマイクロカテーテル
4545499061966 秋田住友ベーク株式会社
4545499061973
4545499061980
3
¥44,000
¥44,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00109000
ＰＩＣＣ キットⅡ
製品名
ＰＩＣＣ キットⅡ
製品コード
保険適用希望者
4965838907111 東洋紡株式会社
4965838907128
決定機能区分
償還価格
(円)
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞ
ﾝｶﾞｰ型
¥1,930
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝ
ｶﾞｰ型
¥7,190
4965838907135
4965838907142
22700BZX00109000
ＰＩＣＣ キットⅡ
4965838907159
4965838907166
22700BZX00180000
Ｓサービカルスパイナルシステム
別表１のとおり
22700BZX00180000
別表２のとおり
22700BZX00180000
別表３のとおり
22700BZX00180000
トランスバースＭ
株式会社ロバート・リード商会
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
4987755027383
¥44,300
¥104,000
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥68,400
4987755027390
4987755027406
4987755027413
4987755027420
4987755027437
4987755027444
4987755027451
4987755027468
4987755027475
4987755027482
22700BZX00181000
アシュリティ ＭＲＩ
22700BZX00181000
22700BZX00181A01
ゼネックス ＭＲＩ
22700BZX00181A01
22700BZX00182000
エンデュリティ ＭＲＩ
22700BZX00182000
22700BZX00182A01
ゼナス ＭＲＩ
22700BZX00182A01
22700BZX00184000
アシュリティ ＭＲＩ
5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
アシュリティ ＭＲＩ
5414734509589
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
ゼネックス ＭＲＩ
5414734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
ゼネックス ＭＲＩ
5414734509640
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
エンデュリティ ＭＲＩ
5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
エンデュリティ ＭＲＩ
5414734509602
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
ゼナス ＭＲＩ
5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型
ゼナス ＭＲＩ
5414734509664
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅳ型) ② MRI対応型
0827002187016 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
0827002187375
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般
型 ｲ 特殊型
Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル Ａｄｖａｎｃｅ ＬＰ２ ＰＴＡ バルーン拡張式カテーテル
¥803,000
¥1,040,000
¥803,000
¥1,040,000
¥803,000
¥1,040,000
¥803,000
¥1,040,000
¥72,500
0827002188020
0827002188075
0827002189249
0827002189515
0827002503182
0827002503199
0827002503250
0827002503267
0827002503328
0827002503335
22700BZX00192000
22700BZX00192000
フックピンシステム
ワイヤ
4580295120547 メディカルトラスト株式会社
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ
フックピン
4580295120516
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
1㎝当たり\17
¥128,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
4580295120523
4580295120530
22700BZX00200000
ピーター・ブレーム ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta ボールヘッド ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310599 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310605
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ２８ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310612
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｓ， １２／１４ 4029839310629
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｍ， １２／１４ 4029839310636
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ ＢＡＬＬ Φ ３２ｍｍ， Ｇｒ． Ｌ， １２／１４ 4029839310643
4
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
15600BZZ00792000
スーパーキャス
15600BZZ00792000
製品名
製品コード
別表４のとおり
スーパーキャス
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
4543527149471
決定機能区分
償還価格
(円)
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型
¥89
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型
¥98
4543527149488
4543527149495
4543527149501
4543527149518
4543527149525
4543527149532
4543527149549
4543527149556
4543527149563
4543527183246
15900BZZ00497000
６２２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ
4543043111891 ハナコメディカル株式会社
ＴＨ２－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨＯ
4543043112195
ＡＬＰＨＡ－６５－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＯ
4543043112201
５２００４０３１
4987488067397 川澄化学工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
16100BZZ00636000
５２００４０３１
4987488067397
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
16100BZZ00636000
５２００４０３１
4987488067397
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
16100BZZ00636000
５２００４０３１
4987488067397
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
4560245675785 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
社
4560245675792
16100BZZ00636000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
ヘパリン人工心肺回路
16200BZZ01201000
ボーンセラムＰ
ボーンセラムＰ
20100BZY00722000
ユニバーサル アセタブラー カップ システム
Ｊ‐ＬＯＣ エンデュロン ポリエチレン ライナー
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
¥146,000
¥4,830
¥5,480
¥12,900
¥37,400
4560245675808
4545652723915 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)
¥52,000
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型
¥18,300
4545652723939
4545652723953
4545652723977
4545652723991
4545652724011
4545652723922
4545652723946
4545652723960
4545652723984
4545652724004
4545652724028
20100BZZ00442000
循環カニューレ
循環カニューレ
4545499061959 秋田住友ベーク株式会社
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
別表５のとおり
ハナコメディカル株式会社
20400BZY00027000
デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ
4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4545652723595
4545652723618
4545652723632
4545652723656
4545652723670
4545652723694
4545652723717
4545652723731
4545652723755
4545652723779
4545652010893
4545652723793
5
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)
¥2,540
¥52,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
20400BZY00027000
製品名
デピュー人工股関節＜デュラロック カップ システム＞ デュラロックエンデュロンポリライナー ０°タイプ
製品コード
保険適用希望者
4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ)
¥52,000
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥66,200
4545652723816
4545652723830
4545652723854
4545652723878
4545652723892
20400BZY01237000
20600BZY01257000
Ｂａｒｄ 電極カテーテル
メリット血管造影カテーテル
20600BZY01257000
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ
／１２０ｃｍ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／５Ｐ／５－５－５－１５２ｍｍ／ＪＯＳ
／１２０ｃｍｓ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍ／Ｓ
ＬＣ
Ｗｏｖｅｎ／６Ｆ／４Ｐ／５ｍｍ／ＪＯＳ／１２０ｃｍｓ／
ＳＬＣ
別表６のとおり
8714729866596 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
8714729899501
７６０２－２０Ｍ６５
0884450001448
７６０２－２０Ｍ６５ＳＨ
0884450002551
７７４２－２０Ｍ６５ＳＨ
0884450002612
７６７３－２０Ｍ６５ＳＨ
0884450002568
４６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ
0884450042519
５６５３５ＡＶＳ２０ＭＨＫ
0884450020548
７６０３－２０Ｍ６５ＳＨ
0884450002582
グッドテックカテーテル
4544043106993 株式会社グッドマン
8714729866671
8714729899587
スーガン株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型
¥4,210
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
4544043107006
21200BZZ00404A01
ウロテラルステントⅡ
ウロテラルステントⅡ
4544043107082 株式会社グッドマン
035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型
¥24,800
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
4544043107099
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4987494238002 株式会社ジェイ・エム・エス
4987494091676
4987494050796
4987494089826
4987494230501
4987494245475
4987494230518
4987494237968
4987494237975
4987494250080
4987494239313
4987494247639
4987494236527
4987494237982
4987494250479
4987494244201
4987494239337
21200BZZ00459000
ナデシコ
4987494230501
4987494230518
21200BZZ00793000
シュアプラグ輸液セット
シュアプラグ輸液セット
4987892041914 テルモ株式会社
4987892041938
21300BZZ00356000
ＩＶＲガイドワイヤーⅡ
ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ ｓｏｆｔ ｔｉｐ
4547327108423 朝日インテック株式会社
4547327108430
ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ Ｒｏｕｎｄ ｃｕｒｖｅ
4547327108447
4547327108454
6
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043107075 株式会社グッドマン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥16,600
21500BZG00013A01
イントロデューサシリーズ
イントロデューサシリーズ
4544881300843 セント・ジュード・メディカル株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
¥16,600
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
ＮＣカスタムパック （ＪＰ８Ｇ８５Ｒ１）
0643169649163 日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4562150397264 株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥132,000
¥2,540
4560155035549
21500BZZ00260000
テルモＰＴＣＡガイドワイヤー
テルモＰＴＣＡガイドワイヤー
4987350522016 テルモ株式会社
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットＡ
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987350690388 テルモ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥17,100
¥2,820
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,410
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,430
4987350690289
4987350690364
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00499000
ハートキャス
4987350690289
4987350690340
オプチフラッシュ
4987350690388
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
4987350690388
4987350690289
4987350690364
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
4987350690340
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00545000
ＥＰ 電極カテーテル
ＥＰｓｔａｒ
4545985105211 日本ライフライン株式会社
21600BZY00687000
エースクラップＳ４スパイナルシステム
Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド
２０ ｍｍ
Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド
３５ ｍｍ
Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター クローズド
５０ ｍｍ
Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ２
０ ｍｍ
Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ３
５ ｍｍ
Ｓ４ ラテラルオフセットロッドコネクター オープン ５
０ ｍｍ
ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１５０
4046963977627 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
ＳＣステム ロング ＳＴＤ－１８０
4547898281860
ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２２０
4547898281877
ＳＣステム ロング ＳＴＤ－２７０
4547898281884
ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１５０
4547898281891
ＳＣステム ロング ＣＤＨ－１８０
4547898281907
ＳＣステム ロング ＣＤＨ－２２０
4547898281914
アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ
4987458448508 ニプロ株式会社
アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ
4987458448515
アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ
4987458448614
アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ
4987458448621
アウトバーン ＡＢＳ５ ＳＴ１２０Ｈ
4987458448508
アウトバーン ＡＢＳ５ ＭＰ３．５－１２０Ｈ
4987458448515
アウトバーン ＡＢＳ４ ＳＴ１２０Ｈ
4987458448614
アウトバーン ＡＢＳ４ ＭＰ３．５－１２０Ｈ
4987458448621
21600BZZ00345000
21600BZZ00594000
21600BZZ00594000
Ｋ－ＭＡＸ ＳＣ ＨＩＰシステム
アウトバーン
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静
脈洞型
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥92,500
¥44,900
4046963977641
4046963001278
4046963977610
4046963977634
4046963001261
4547898281853 京セラメディカル株式会社
7
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接固定型)
¥329,000
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥16,600
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
¥22,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
21700BZY00632000
ユニバーサルチタンボーンスクリュー（滅菌）
別表７のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
4987892040337 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･
上下顎骨用)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥3,390
¥105,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041556
4987892040474
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥51,900
4987892040450
4987892041396
4987892041556
4987892041631
4987892041617
4987892040474
4987892041754
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041556
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
4987892040474
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041693
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
4987892041730
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040351
4987892040412
4987892041419
4987892041778
4987892041877
4987892041891
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041679
8
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
キャピオックスカスタムパック
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892040337 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040351
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041778
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041297
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4987892041273
4987892041396
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
¥14,900
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892041693
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892040337
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
9
¥5,480
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21800BZY10152000
Ｓｍａｌｌ ＸＩＡ スパインシステム
21800BZY10152000
22000BZX01481000
22100BZX00264000
製品名
製品コード
別表８のとおり
保険適用希望者
日本ストライカー株式会社
別表９のとおり
フレックストーム コロナリー カッティングバルーン
ＭＡＮＴＩＳ スパインシステム
Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．００
決定機能区分
償還価格
(円)
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥104,000
¥136,000
8714729720041 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
8714729720058
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ④ ｶｯﾃｨﾝｸﾞ型
Ｆｌｅxｔｏｍｅ ＭＲ Ｃoronary １５／２．２５
ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ロッド シングルカーブ
7613252201472 日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥44,300
7613252201526
7613252201540
7613252201564
ＭＡＮＴＩＳ ヘックス ストレート ロッド
7613252201632
7613252201649
7613252201663
7613252201700
7613252201724
7613252201786
7613252201793
7613252201809
7613252201816
7613252201823
7613252201830
7613252201847
7613252201878
22100BZX00264000
ＭＡＮＴＩＳ ＲＥＤＵＸ リダクション スクリュー
7613252277071
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥104,000
7613252277101
7613252277170
7613252277248
7613252277255
7613252277347
7613252277316
7613252277323
7613252277330
7613252277354
7613252277361
7613252277378
7613252277385
7613252277392
7613252277408
7613252277415
7613252277422
7613252277439
7613252277446
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656200 三矢メディカル株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656200
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型
¥2,720
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656200
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,550
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥44,300
22100BZX00770000
22100BZX00770000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
メサ スパイナル システム
別表１０のとおり
メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー
エム・シー・メディカル株式会社
4580473849901
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
4580473849918
4580473849925
4580473849932
4580473849949
4580473849956
4580473849963
4580473849970
4580473849987
4580473849994
10
¥104,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00770000
販売名
メサ スパイナル システム
製品名
メサ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー
製品コード
保険適用希望者
4580473850013 エム・シー・メディカル株式会社
決定機能区分
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
償還価格
(円)
¥104,000
4580473850020
4580473850037
22100BZX00770000
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥68,400
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494200443 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494255788
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
オキシア人工心肺回路
4987494061860 株式会社ジェイ・エム・エス
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254828
¥128,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小
児用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥132,000
22100BZX00900000
別表１１のとおり
オキシア人工心肺回路Ｎ
22100BZX00900000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥31,400
¥146,000
4987494252305
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254811
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494075010
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4987494202904
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494022458
4987494088607
4987494200122
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254859
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494061860
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4987494088607
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494252305
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4987494254811
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
4987494252305
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4987494254811
4987494254828
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494075010
4987494202904
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494088607
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4987494252305
4987494254811
4987494254828
22200BZX00671000
22200BZX00695000
ＪＬＬ マイクロワイヤ ＰＬＣ
ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ
Ｂ－ｐａｈｍ０．６
4545985000844 日本ライフライン株式会社
ＡＴＨＬＥＴＥ ＴＡＤＯＲ
4545985000882
Ｂ－ｐａｈｍ１．５
4545985000875
ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル
7613252045663 日本ストライカー株式会社
7613252045670
7613252045700
7613252045946
7613252045922
7613252045953
7613252046431
7613252046424
7613252046455
7613252046462
11
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥15,500
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22200BZX00695000
ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ
製品名
ＸＩＡ３ リビジョン ボーン スクリュー アクシャル
製品コード
保険適用希望者
7613252046486 日本ストライカー株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥104,000
7613252046479
22200BZX00695000
別表１２のとおり
22200BZX00695000
ＸＩＡ３ ロッド コネクター
7613252019411
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
7613252019428
7613252019442
7613252019466
ＸＩＡ３ オフセット コネクター
7613252019053
7613252019060
222AABZX00173000
ニプロフィルターセット
222AABZX00173000
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ
4987458536533 ニプロ株式会社
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ
4987458536540
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ
4987458536557
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０１－Ｂ
4987458536533
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＥ－０２－Ｂ
4987458536540
ＳＴ フィルター ＳＴＦＧＰ－２０ＢＰＧ－０１－Ｂ
4987458536557
コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット）
4534089809231 株式会社エフスリィー
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット）
4534089809231
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000
コンファ ウロシステム Ⅱ （カテーテルキット）
4534089809231
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
22300BZX00018000
ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａセラミックフェモラルヘッド
ＤＥＬＴＡ Ｃ－ＴＡＰＥＲ ＣＥＲＡＭＩＣ ＨＥＡＤ
7613154166527 日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000
¥132,000
7613154187256
7613154187270
7613154187263
7613154166534
7613154187287
7613154187300
7613154187294
7613154166541
7613154187317
7613154187331
7613154187324
22300BZX00049000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753079075 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753083041
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753079075
4544753083126
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
4544753083300
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753083041
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽
¥12,600
4544753083089
12
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753083300 泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753083041
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753079075
定用セル
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753083041
22300BZX00049000
償還価格
(円)
¥15,800
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753079075
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22300BZX00093000
トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート
トライアスロン ＣＳ Ｘ３ 脛骨インサート
7613327046113 日本ストライカー株式会社
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)
22300BZX00132000
Ｋ－ＮＯＷ人工肘関節（Ｔｉ － Ｍ）
上腕骨コンポーネント
4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社
066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料 ① 標準型
¥5,480
¥73,800
¥324,000
4547081035515
4547081035485
4547081035492
4547081035461
4547081035478
22300BZX00187000
ＴＶＡＣ２－６Ｂ ＫＴ
4987458248726 ニプロ株式会社
ＴＶＡＣ２－６Ｓ ＫＴ
4987458248733
ＴＶＡＣ２－６Ｂ スタイレットツキ ＫＴ
4987458248740
ＴＶＡＣ２－６Ｓ スタイレットツキ ＫＴ
4987458248757
ＴＶＡＣ２－７Ｂ ＫＴ
4987458248764
ＴＶＡＣ２－７Ｓ ＫＴ
4987458248771
ＴＶＡＣ２－７Ｂ スタイレットツキ ＫＴ
4987458248788
ＴＶＡＣ２－７Ｓ スタイレットツキ ＫＴ
4987458248795
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753078634 泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥134,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753080781
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753080781
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり
¥70,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753080781
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
¥73,600
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753080781
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
ボーンスクリュークロスピンＭＰ ５本入り
7613154184743 日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･
上下顎骨用)
22300BZX00251000
22300BZX00342000
ニプロＴＶＡＣ ＴＹＰＥ－Ⅱ
メラエクセライン回路ＨＰ２
ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ③ 経皮的血栓除去用
¥47,800
¥3,390
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154647446
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154184767
５本入り
7613154184774
7613154184781
7613154184798
7613154184804
22300BZX00366000
Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブル コイル
別表１３のとおり
22300BZX00409000
ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール（滅 ボーンスクリュークロスピンＭＰ
菌）
日本ストライカー株式会社
7613154272006 日本ストライカー株式会社
7613154281060
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･
上下顎骨用)
¥125,000
¥3,390
7613154272013
7613154640270
7613154640287
7613154640294
ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ 7613154640263
ボーンスクリューセルフドリリング ＭＰ
7613154281077
7613154281084
22400BZX00013000
Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ 薬剤溶出型末梢血管用ステント
別表１４のとおり
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
13
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型
¥229,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22400BZX00032000
心腔内除細動マルチカテーテル
製品名
ＢｅｅＡＴ
製品コード
保険適用希望者
4545985105136 日本ライフライン株式会社
4545985105143
22400BZX00070000
Ｔ２ロッキングネイルシステム ＧＮＴ
別表１５のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
日本ストライカー株式会社
4544753075527 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動
機能付き
¥227,000
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
¥164,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
4544753075664
4544753075961
4544753075978
4544753075985
4544753075992
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
4544753075664
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753075510
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753075527
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753075527
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
¥14,900
4544753075688
4544753075978
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター
測定用セル
4544753075527
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753075701
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753075527
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4544753075664
¥5,480
4544753075664
22400BZX00232000
ＴＲＩＯ トラウマ
ＴＲＩＯ トラウマ プリベント ロッド
7613252600930 日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥44,300
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
7613252600947
7613252600954
7613252600961
7613252600978
7613252600985
7613252600992
7613252601005
7613252601012
7613252600916
22400BZX00232000
ＴＲＩＯ トラウマ スクリュー
7613252600862
7613252600879
7613252600886
7613252600893
7613252600909
22400BZX00238000
ＡＰＰＬＡＵＳ フェモラル ヘッド
別表１６のとおり
株式会社日本エム・ディ・エム
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ)
¥94,500
22400BZX00240000
Ａｖｉａｔｏｒ サービカルシステム
別表１７のとおり
日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型
¥39,500
22400BZX00240000
別表１８のとおり
22400BZX00316000
リストレーションモジュラーヒップシステム
別表１９のとおり
22400BZX00322000
リストレーションモジュラーＥ
リストレーションモジュラーカルカーボディ
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥424,000
7613153071594 日本ストライカー株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥424,000
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)
¥271,000
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型) ｱ 標準型
¥167,000
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料 (直接固定型)
¥271,000
7613153071600
7613153071617
7613153071631
7613153071648
7613153071518
7613153071587
7613153071655
22400BZX00326000
22400BZX00326000
22400BZX00326000
トライアスロン ビーズＰＡ セメントレス人工膝関節シス トライアスロンＣＲ 大腿骨コンポーネントビーズＰＡ 7613327041026 日本ストライカー株式会社
テム
セメントレス
7613327041033
トライアスロン スクリューフィクセーションティビア 7613327041460
ルベースプレート ビーズＰＡ
トライアスロンＰＳ 大腿骨コンポーネント ビーズＰＡ 7613327040883
セメントレス
7613327040890
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
22400BZX00331000
マイクロカテーテルⅤ
ＡＳＡＨＩ　Ｔｅｌｌｕｓ
4547327108386 朝日インテック株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
22500BZX00543000
Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ＦＲ 血栓除去デバイス
Ｓｏｌｉｔａｉｒｅ ２ 血栓除去デバイス
0836462016378 コヴィディエンジャパン株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ④ 脳血栓除去用 ｳ 自己拡張型
¥379,000
0836462016385
0836462016392
0836462016408
22600BZX00013000
ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １
ＪＬＬＭＴＰ ＰＴＣＡ カテーテル １
4545985200190 日本ライフライン株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥67,300
4545985200206
22600BZX00120000
トレボ プロ マイクロカテーテル
トレボ プロ１４ マイクロカテーテル
7613327064384 日本ストライカー株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
22600BZX00182000
胸腰椎後方ロッド固定システムⅡ
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ
プ） シングル φ ５．５－φ ５．５
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ
プ） シングル φ ５．５－φ ６．０
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ
プ） シングル φ ６．０－φ ６．０
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ
プ） ダブル φ ５．５－φ ５．５
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ
プ） ダブル φ ５．５－φ ６．０
アトラフィックス ロッドコネクターⅡ （オープンタイ
プ） ダブル φ ６．０－φ ６．０
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ３９－
４８ｍｍ
アトラフィックス ロッドカプラー マルチスパン ４３－
５６ｍｍ
ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ ドレッシング
4946329271621 ミズホ株式会社
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥68,400
22600BZX00182000
22600BZX00226000
ＰＩＣＯ 創傷治療システム
4946329271638
4946329271645
4946329271652
4946329271669
4946329271676
4946329271683
4946329271690
4582111154798 スミス・アンド・ネフュー ウンド マネジメント 159 局所陰圧閉鎖処置用材料
4582111154804 株式会社
1㎠当たり\25
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00226000
ＰＩＣＯ 創傷治療システム ＰＩＣＯ 陰圧維持管理装 4582111154798
置
4582111154804
180 陰圧創傷治療用ｶｰﾄﾘｯｼﾞ
¥21,600
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00403000
トラベキュラーメタル オーギュメント
別表２０のとおり
ジンマー株式会社
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品 (Ⅱ)
22700BZX00051000
ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ オープンウェッジＨＴＯシステム
別表２１のとおり
株式会社松本医科器械
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
227ADBZX00024000
スタンダードバルーンＧチューブ
バルーンＧチューブストレート型１４
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥8,000
バルーンＧチューブストレート型１６
0813939020250 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
0813939020267 式会社
バルーンＧチューブストレート型１８
0813939020274
バルーンＧチューブストレート型２０
0813939020281
バルーンＧチューブストレート型２２
0813939020298
バルーンＧチューブストレート型２４
0813939020304
バルーンＧチューブストレート型２８
0813939020311
バルーンＧチューブ直角型１４
0813939020014
バルーンＧチューブ直角型１６
0813939020021
バルーンＧチューブ直角型１８
0813939020038
バルーンＧチューブ直角型２０
0813939020045
バルーンＧチューブ直角型２２
0813939020052
バルーンＧチューブ直角型２４
0813939020069
バルーンＧチューブ直角型２８
0813939020076
15
¥216,000
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
承認番号又は認証番号
22700BZX00179000
販売名
製品名
製品コード
EXCOR Pediatric 小児用体外設置式補助人工心 EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置　(115V/60Hｚ)
臓システム
EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置　(100V/50Hz)
決定機能区分
償還価格
(円)
4571226932018 株式会社カルディオ
4571226932025
EXCOR Ikus 補助人工心臓駆動装置　(100V/60Hz)
4571226932032
血液ポンプ　10ｍL　ø6mm
4571226932049
血液ポンプ　15ｍL　ø9mm
4571226932056
血液ポンプ　25ｍL　ø9mm
4571226932063
血液ポンプ　30ｍL　ø9mm
4571226932070
血液ポンプ　50ｍL　ø12mm
4571226932087
血液ポンプ　60ｍL　ø12mm
4571226932094
心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø6mm L25cm
4571226932223
心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12/9mm L27cm
4571226932247
心尖部脱血用ｶﾆｭｰﾚ ø12mm L27cm
4571226932254
心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø6mm L25cm head 19mm
4571226932100
心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm head 22mm
4571226932124
心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm head 25mm
4571226932131
心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm head 22mm
4571226932148
心房脱血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm head 26mm
4571226932155
動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø6mm L25cm
4571226932162
動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm 60º
4571226932179
動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12/9mm L28cm 85º
4571226932193
動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm 60º
4571226932209
動脈送血用ｶﾆｭｰﾚ　ø12mm L33cm 85º
4571226932216
アクセサリーセット（PU-バルブ）
4571226932315
ドライビングチューブ（赤）ø6/8mm L2m
4571226932322
ドライビングチューブ（青）ø6/8mm L2m
4571226932339
カニューレコネクティングセット　ø6/9mm
4571226932292
カニューレコネクティングセット　ø9/12mm
4571226932308
カニューレエクステンションセット　ø6/6mm
4571226932261
カニューレエクステンションセット　ø9/9mm
4571226932278
カニューレエクステンションセット　ø12/12mm
4571226932285
16
保険適用希望者
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用
ア　血液ポンプ
¥5,170,000
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用
イ　心尖部脱血用カニューレ
¥764,000
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用
ウ　心房脱血用カニューレ
¥708,000
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 エ
動脈送血用カニューレ
¥712,000
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 オ
アクセサリーセット
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 カ
ドライビングチューブ
¥342,000
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 キ
カニューレコネクティングセット
¥152,000
129 補助人工心臓セット (1)　体外型 ② 小児用 ク
カニューレエクステンションセット
¥152,000
¥82,000
２．歯科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
226AABZX00049000
ケー・エックスⅢ
227AGBZX00030A01
ジージーＲ ７２００Ｄ
227AGBZX00054000
コンピュレイ スキャンビー
コンピュレイ スキャンビー
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
ＫＸ－Ⅲ
4560217094873 朝日レントゲン工業株式会社
デンタルＸ線撮影装置
ＫＸ－ⅢＣＬ
4560217094873
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
ジージーＲ ７２００Ｄ
0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社
トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社
17
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
221AFBZX00026A02
アンカーｅ レジン ＳＬ
221AFBZX00026A02
227AFBZX00046000
アンカーｅ レジン
227AFBZX00046000
227AFBZX00050000
227AFBZX00052000
227AGBZX00058000
エステライトブロック
エムシーピーボンド
ｉＹ メタルブラケット
製品名
製品コード
保険適用希望者
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １ｋｇ
4530381810425 株式会社クエスト
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １ｋｇ
4530381810432
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １ｋｇ
4530381810449
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １ｋｇ
4530381810456
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １ｋｇ
4530381810463
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃１ リアルピンク １０ｋｇ
4530381810470
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃２ ライトピンク １０ｋｇ
4530381810487
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃３ ピンク １０ｋｇ
4530381810494
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃４ ダークピンク １０ｋｇ
4530381810500
アンカーｅレジンＳＬ 粉 ＃５ クリアー １０ｋｇ
4530381810517
アンカーｅレジンＳＬ 液 １０００ｍＬ
4530381810524
アンカーｅレジンＳＬ 液 １８Ｌ
4530381810531
別表２２のとおり
株式会社クエスト
4530381810661
アンカーｅレジン 液 ノーマル １８Ｌ
4530381810678
アンカーｅレジン 液 クイック １０００ｍＬ
4530381810807
アンカーｅレジン 液 クイック １８Ｌ
4530381810814
エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１２
4548190348008 株式会社トクヤマデンタル
エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１２
4548190348015
エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１２
4548190348022
エステライトブロック Ａ２－ＬＴ／１４
4548190348107
エステライトブロック Ａ３－ＬＴ／１４
4548190348114
エステライトブロック Ａ３．５－ＬＴ／１４
4548190348121
エムシーピーボンド セット
4560227798785 サンメディカル株式会社
エムシーピーボンド パウダー
4560227798792
エムシーピーボンド リキッド
4560227798808
エムシーピーボンド アクチベータ
4560227798815
デンツプライ三金株式会社
18
041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品)
アンカーｅレジン 液 ノーマル １０００ｍＬ
別表２３のとおり
決定機能区分
041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品)
058 CAD/CAM冠用材料
037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
償還価格
(円)
1g\5
1mL\4
1g\5
1個\4,840
1g\774
1個\294
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年８月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21400BZZ00491000
バッカルチューブＢ
製品名
ウェルダブル ノンコンバーチブル
製品コード
保険適用希望者
4560222241910 トミー株式会社
決定機能区分
005 ﾁｭｰﾌﾞ
償還価格
(円)
1個\434
4560222241927
4560222241934
4560222241941
ボンダブル ノンコンバーチブル
4560222241873
4560222241880
4560222241897
4560222241903
22500BZX00140000
イミディエート・サージカル・アンカーＡｄｖａｎｃｅ
ＩＳＡスクリューφ １．６ ＬＬ
4571271061091 株式会社プラトンジャパン
ＩＳＡスクリューφ ２．０ ＬＬ
4571271061107
19
040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ
1本\3,710
別表１
別表２①
製品名
ロッド
プリベンドロッド
製品コード
4987755027499
製品名
スクリュー
製品コード
4987755025754 スクリュー
製品名
製品コード
4987755026638
4987755027505
4987755025761 ポリアクシャルスクリュー
4987755027970
4987755027512
4987755025778
4987755027987
4987755027529
4987755025785
4987755027994
4987755027536
4987755025792
4987755028007
4987755027543
4987755025808
4987755028014
4987755027550
4987755025815
4987755028021
4987755027567
4987755025822
4987755028038
4987755027574
4987755025839
4987755028045
4987755027581
4987755025846
4987755028052
4987755027598
4987755025853
4987755028069
4987755027604
4987755025860
4987755028076
4987755027611
4987755025877
4987755028083
4987755027628
4987755025884
4987755028090
4987755027635
4987755025891
4987755028106
4987755027642
4987755025907
4987755028113
4987755027659
4987755025914
4987755028120
4987755027666
4987755025921
4987755028137
4987755027673
4987755025938
4987755028144
4987755027680
4987755025945
4987755028151
4987755027697
4987755025952
4987755028168
4987755027703
4987755025969
4987755028175
4987755027710
4987755025976
4987755028182
4987755027727
4987755025983
4987755028199
4987755027734
4987755025990
4987755028205
4987755027741
4987755026003
4987755028212
4987755027758
4987755026010
4987755028229
4987755027765
4987755026027
4987755028236
4987755027772
4987755026034
4987755028243
4987755027789
4987755026041
4987755028250
4987755027796
4987755026058
4987755028267
4987755027802
4987755026065
4987755028274
4987755027819
4987755026072
4987755028281
4987755027826
4987755026089
4987755028298
4987755027833
4987755026096
4987755028304
4987755027840
4987755026102
4987755028311
4987755027857
4987755026119
4987755028328
4987755027864
4987755026126
4987755028335
4987755027871
4987755026133
4987755028342
4987755027888
4987755026140
4987755028359
4987755027895
4987755026157
4987755028366
4987755027901
4987755026164
4987755028373
4987755027918
4987755026171
4987755028380
4987755027925
4987755026188
4987755028397
4987755027932
4987755026195
4987755028403
4987755027949
4987755026201
4987755028410
4987755027956
4987755026218
4987755028427
4987755027963
4987755026225
4987755028434
4987755026232
4987755028441
4987755026249
4987755028458
4987755026256
4987755028465
4987755026263
4987755028472
4987755026270
4987755028489
4987755026287
4987755028496
4987755026294
4987755028502
4987755026300
4987755028519
4987755026317
4987755028526
4987755026324
4987755028533
4987755026331
4987755028540
4987755026348
4987755028557
4987755026355
4987755028564
4987755026362
4987755028571
4987755026379
4987755028588
4987755026386
4987755028595
4987755026393
4987755028601
4987755026409
4987755028618
4987755026416
4987755028625
4987755026423
4987755028632
4987755026430
4987755028649
4987755026447
4987755028656
4987755026454
4987755028663
4987755026461
4987755028670
4987755026478
4987755028687
4987755026485
4987755028694
4987755026492
4987755028700
4987755026508
4987755028717
4987755026515
4987755028724
4987755026522
4987755028731
4987755026539
4987755028748
4987755026546
4987755028755
4987755026553
4987755028762
4987755026560
4987755028779
4987755026577
4987755028786
4987755026584
4987755028793
4987755026591
4987755028809
4987755026607
4987755028816
4987755026614
4987755028823
4987755026621
4987755028830
20
別表２②
製品名
ポリアクシャルスクリュー
別表３
製品コード
4987755028847
別表４
製品名
製品コード
4987755026652
コネクター
4987755028854
製品名
スーパーキャス
製品コード
4543527132565
4987755026669
4543527132572
4987755026676
4543527132589
4987755026683
4543527132596
4987755026690
4543527132602
4987755026706
4543527132619
4987755026713
4543527132626
4987755026720
4543527132633
4987755026737
4543527132640
4987755026744
4543527132657
4987755026751
4543527136761
4987755026768
4543527136785
4987755026775
4543527147330
4987755026782
4543527203319
4987755026799
4543527203326
4987755026805
4543527203333
4987755026812
4543527203340
4987755026829
4543527203357
4987755026836
4543527203364
4987755026843
4543527203371
4987755026850
4987755026867
4987755026874
コネクター（３穴）
4987755026881
別表５
4987755026898
4987755026904
製品名
ＭＰ－３０－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
製品コード
4543043111884
4987755026911
６２２－５０－ＤＪ６０－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043111907
4987755026928
ＭＣＭＣ１－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043111914
4987755026935
ＭＣＭＣ２－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043111921
4987755026942
ＨＩＲ１－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043111938
4987755026959
３３０－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043111976
4987755026966
３３０－５０－ＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043111983
4987755026973
ＳＫＣ２－４２－ＭＡＸＮ－４００－２Ｐ－ＳＨ０－Ｍ３０ 4543043112034
4987755026980
ＴＲＯ２－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112041
4987755026997
ＢＨＷＮ－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112058
4987755027000
ＢＨＷＮ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112065
4987755027017
ＢＨＷＮ－４２－ＳＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112072
4987755027024
ＭＭ１Ｃ－５０－ＳＴＥＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112089
4987755027031
ＭＰ１Ｍ－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112096
4987755027048
ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112102
4987755027055
ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112119
4987755027062
ＭＰ１５－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112126
4987755027079
ＨＫＭＣ－４２－ＭＡＸ－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112164
4987755027086
ＹＫＯ２－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ２
4543043112171
4987755027093
ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043112188
4987755027109
コネクター（ラテラルオフセット）
4987755027123
4987755027130
4987755027147
4987755027154
4987755027161
4987755027178
4987755027185
4987755027192
4987755027208
4987755027215
4987755027222
4987755027239
4987755027246
4987755027253
4987755027260
4987755027277
4987755027284
4987755027291
4987755027307
4987755027314
4987755027321
4987755027338
4987755027345
21
別表６①
５５９１－Ａ３
製品名
製品コード
0884450002216 ７５３１－１３
製品名
製品コード
0884450000984 ５５７７－Ｂ３
５５９１－Ｂ３
0884450020470 ５５７８－１３
0884450000496 ５５７７－Ｃ３
0884450010914
５５９１－Ｃ３
0884450027004 ５５７８－２３
0884450005095 ５５７７－Ｄ３
0884450011195
５５９１－Ｄ３
0884450027011 ５５７８－３３
0884450010433 ５５７７－Ｅ３
0884450002414
５５９１－Ｅ３
0884450022511 ５５７８－Ａ３
0884450023259 ７７２２－Ａ０
0884450005675
５５９１－Ｆ３
0884450023976 ５５７８－Ｃ３
0884450005828 ７７２２－Ｂ０
0884450005705
７７４７－１０
0884450025369 ７７２１－Ａ０
0884450005088 ７７２２－Ｃ０
0884450005736
７７４７－２０
0884450027608 ７７２１－Ｂ０
0884450010211 ７７２２－Ｄ０
0884450005767
７７４７－Ａ０
0884450021132 ７７２１－Ｃ０
0884450005071 ７７２２－Ｅ０
0884450005774
７７４７－Ｂ０
0884450002124 ７５０１－３３
0884450003251 ７７４６－２０
0884450023396
７７４７－Ｃ０
0884450022580 ７５０１－４３
0884450010181 ７７４６－Ｂ０
0884450027592
７７４７－Ｄ０
0884450027615 ７５０１－５３
0884450010198 ７７５６－１０
0884450099483
７７４７－Ｅ０
0884450002094 ７５０１－６３
0884450003305 ７７５６－２０
0884450122372
７７４７－Ｆ０
0884450027622 ７５０１－７３
0884450003114 ７５１２－１３
0884450005361
７７０３－３０
0884450004869 ７５０１－８３
0884450003312 ７５１２－２３
0884450005378
７７０３－４０
0884450004876 ７５０１－Ｈ１
0884450004043 ７５２１－１１
0884450005354
７７０３－Ｂ０
0884450003299 ７５２１－５３
0884450001264 ７５３２－１３
0884450001035
７７０２－２０
0884450004234 ７５２１－６３
0884450001271 ７６００－１１
0884450005347
７７０２－３０
0884450004852 ７５２１－７３
0884450010174 ７７０７－１０
0884450004197
７５０９－１１
0884450001295 ７５２１－８３
0884450003237 ７５１０－２３
0884450003404
７５０９－２３
0884450003381 ７５２１－Ｌ３
0884450003565 ７５３４－２３
0884450000960
７５０９－４３
0884450004364 ７５２１－Ｍ３
0884450003572 ５５８７－１３
0884450002322
７５０９－５３
0884450003138 ７５２１－Ｎ３
0884450003589 ５５８７－２３
0884450002667
７５０９－６３
0884450005460 ７５２１－Ｐ３
0884450003596 ５５８７－Ａ３
0884450002346
７５２９－１１
0884450044636 ７５７４－１３
0884450003329 ７７１３－１０
0884450006252
７５２９－２３
0884450004500 ７５７４－２１
0884450003336 ７７１３－２０
0884450006269
７５２９－３３
0884450000991 ７５７４－３３
0884450010204 ７７１３－Ｂ０
0884450006245
７５２９－４３
0884450010297 ７５７４－４３
0884450003343 ５５７６－１３
0884450000564
７５２９－５３
0884450004517 ７６０１－１３
0884450003183 ５５７６－３３
0884450006009
７５６９－２３
0884450004593 ７６０１－２１
0884450003206 ５５７６－４３
0884450002476
７５６９－３３
0884450005446 ７６０１－３３
0884450003213 ５５７６－Ｃ３
0884450000557
７５６９－５３
0884450004623 ７６０１－４３
0884450003220 ５５７６－Ｄ３
0884450011225
７５６９－６３
0884450005477 ７７００－４０
0884450004180 ５５７６－Ｆ３
0884450002490
７６０２－２３
0884450004630 ７５０３－３３
0884450003428 ５５７６－Ｇ３
0884450005989
７６０２－３３
0884450010327 ７５０３－４３
0884450010228 ７７２０－４０
0884450010105
７７０５－１０
0884450005613 ７５０３－５３
0884450004050 ７７２０－Ｃ０
0884450010891
７７７６－２１
0884450004920 ７５０３－６３
0884450004067 ７７２０－Ｄ０
0884450006016
７７７６－３３
0884450003046 ７５０３－７３
0884450010150 ５５８６－１３
0884450002650
７７７６－４３
0884450005439 ７５０３－８３
0884450004074 ５５８６－２３
0884450000373
７７７６－Ｂ１
0884450004937 ７５０３－９３
0884450102763 ５５８６－Ａ３
0884450000342
７７７６－Ｃ３
0884450004944 ７５２３－５３
0884450010815 ５５８６－Ｂ３
0884450006184
７７７６－Ｄ３
0884450004951 ７５２３－６３
0884450001257 ７７１２－Ａ０
0884450000335
７７７７－２１
0884450004968 ７５２３－７３
0884450003671 ７７１２－Ｂ０
0884450000366
７７７７－３３
0884450004975 ７５２３－８３
0884450010273 ７５２０－２３
0884450117750
７７７７－４３
0884450005491 ７５２３－９３
0884450121450 ７５３０－１３
0884450004531
７７７７－Ｂ１
0884450004982 ７５２３－Ｌ３
0884450003602 ７５３０－２３
0884450003701
７７７７－Ｃ３
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0884450002766
７７７７－Ｄ３
0884450005484 ７５２３－Ｎ３
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0884450002780
５５８４－３３
0884450002629 ７５２３－Ｐ３
0884450003633 ７６７４－４１
0884450002797
５５８４－４３
0884450000236 ７７０１－４０
0884450004142 ７５６９－１１
0884450077849
５５８４－５３
0884450074770 ７７０１－５０
0884450102497 ７５６９－４３
0884450004609
５５８４－６３
0884450010938 ７５１０－１３
0884450010242 ７６０２－１１
0884450004616
５５８４－Ａ３
0884450000144 ７５３４－１３
0884450000953 ７６０２－８１
0884450002728
５５８４－Ｂ３
0884450000168 ７５３４－４３
0884450087916 ５５８３－２３
0884450002506
５５８４－Ｃ３
0884450002643 ５５７９－１３
0884450001561 ５５８３－Ｂ３
0884450010921
５５８４－Ｄ３
0884450000113 ５５７９－Ａ３
0884450029633 ７７１７－３０
0884450002872
５５８４－Ｅ３
0884450000151 ７７１６－１０
0884450002230 ７７１７－Ａ０
0884450002889
５５８４－Ｆ３
0884450000205 ７７１６－Ａ０
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0884450001615
７７１０－１０
0884450000229 ７５０６－１１
0884450004319 ７７１７－Ｃ０
0884450002896
７７１０－２０
0884450000090 ５５９４－１３
0884450000441 ７５０１－Ａ３
0884450003640
７７１０－３０
0884450006054 ７７１９－１０
0884450006351 ７５０１－Ｂ１
0884450011706
７７１０－４０
0884450000137 ７７１９－Ａ０
0884450011690 ７５０１－Ｃ３
0884450003657
７７１０－６０
0884450000212 ７５１３－１３
0884450080245 ７５０１－Ｄ３
0884450003664
７７１０－Ａ０
0884450000052 ７５１３－５３
0884450003688 ７５０３－Ａ３
0884450004081
７７１０－Ｂ０
0884450000076 ７５１３－Ｂ３
0884450003060 ７５０３－Ｂ１
0884450004098
７７１０－Ｃ０
0884450006047 ７５１３－Ｃ３
0884450004401 ７５０３－Ｃ３
0884450004104
７７１０－Ｄ０
0884450000106 ７５３３－５３
0884450000434 ７５０３－Ｄ３
0884450004111
７７１０－Ｅ０
0884450000083 ７５３３－６３
0884450001868 ７５２３－Ｅ３
0884450004449
７７１０－Ｆ０
0884450000182 ７７０８－３０
0884450003145 ７５２３－Ｆ１
0884450004456
５５７５－１３
0884450002193 ７５１３－３３
0884450004388 ７５２３－Ｇ３
0884450004463
５５７５－２３
0884450002391 ７５１３－４３
0884450010266 ７５２３－Ｈ３
0884450005262
５５７５－３３
0884450002407 ７５１３－６３
0884450004395 ７７５７－１０
0884450103975
５５７５－４３
0884450002421 ７５１３－Ｄ３
0884450005415 ７７５７－２０
0884450120323
５５７５－Ｂ３
0884450005248 ７５１３－Ｅ３
0884450004418 ５５８８－１３
0884450005880
５５７５－Ｃ３
0884450002445 ７５３３－３３
0884450000465 ５５８８－Ａ３
0884450005873
５５７５－Ｄ３
0884450002452 ７５３３－４３
0884450010013 ７７２３－１０
0884450006467
７７１５－５０
0884450002827 ５５７６－Ｅ３
0884450006023 ７７２３－Ａ０
0884450006450
７７１５－６０
0884450002834 ７７２０－Ｅ０
0884450002995 ５５９２－２３
0884450027028
７７１５－Ｂ０
0884450002841 ７７２０－Ｆ０
0884450002483 ５５９２－３３
0884450025130
７７１５－Ｃ０
0884450002858 ５５８６－４３
0884450006238 ５５９２－Ａ３
0884450002681
７７１５－Ｄ０
0884450002865 ７７１２－３０
0884450006214 ５５９２－Ｂ３
0884450002278
５５８５－２３
0884450000281 ７７１２－Ｃ０
0884450006191 ５５９２－Ｃ３
0884450030264
５５８５－Ａ３
0884450006078 ７７１２－Ｄ０
0884450006207 ７７１８－１０
0884450002254
５５８５－Ｂ３
0884450000298 ５５７７－１３
0884450005699 ７７１８－２０
0884450001622
７７１１－２０
0884450006092 ５５７７－２３
0884450010396 ７７１８－３０
0884450005804
７７１１－３０Ｓ
0884450106594 ５５７７－３３
0884450005750 ７７１８－Ａ０
0884450002902
７７１１－Ａ０
0884450000243 ５５７７－４３
0884450011201 ７７１８－Ｂ０
0884450002919
７５１１－１３
0884450001325 ５５７７－Ａ３
0884450010389 ７７１８－Ｃ０
0884450021095
22
製品名
製品コード
0884450005729
別表６②
別表７
製品名
５５９０－１３
製品コード
0884450001646 ５ＲＰＳ１２５－ＮＢ
製品名
５５９０－２３
0884450001653 ６ＲＰＬ１１０
0884450161135
4546540639752
５５９０－３３
0884450002209 ６ＲＰＬ１１０－ＮＢ
0884450161074
4546540639769
７５４３－１３
0884450000502 ６ＲＰＬ１２５
0884450161142
4546540639776
５５８９－１３
0884450002223 ６ＲＰＬ１２５－ＮＢ
0884450161104
Ｕ－ＣＭＦセルフタップスクリュークロスピン４本入 滅菌済 4546540639677
５５８９－２３
0884450006672 ６ＲＰＳ１１０
0884450161210
4546540639684
５５８９－Ａ３
0884450011249 ６ＲＰＳ１１０－ＮＢ
0884450161111
4546540639691
５５８９－Ｂ３
0884450006276 ６ＲＰＳ１２５
0884450161838
4546540639714
７７１４－１０
0884450000380 ６ＲＰＳ１２５－ＮＢ
0884450161128
4546540639721
７７１４－２０
0884450000397 ５５８５－Ｃ３
0884450022504
4546540639738
７７１４－Ａ０
0884450011546 ５５８５－Ｄ３
0884450029640
4546540639745
７７１４－Ｂ０
0884450011553 ５５８５－Ｅ３
0884450023969
Ｕ－ＣＭＦ ボーンスクリュー クロスピン ４本入 滅菌済 4546540639783
５５８２－２３
0884450022498 ７５０２－１３
0884450005170
4546540639790
５５８２－３３
0884450025123 ７５０２－２１
0884450111062
4546540639806
５５８２－１３
0884450023266 ７５０２－２３
0884450005187
4546540639813
５５８２－４３
0884450019016 ７５０２－３３
0884450005194
4546540639820
７５１４－１３
0884450027578 ７５０２－４３
0884450005200
Ｕ－ＣＭＦロッキングスクリュークロスピン ４本入 滅菌済 4546540639837
７５１４－２３
0884450021040 ７７２９－１０Ｓ
0884450108048
4546540639844
５５９５－１３
0884450020494 ７７４５－Ｂ０
0884450005927
4546540639851
５５９５－２３
0884450020500 ７７４５－Ｃ０
0884450010440
4546540639868
５５９５－３３
0884450020517 ７６０２－Ａ１
0884450006368
4546540639875
５５９５－４３
0884450023273 ７６０２－Ｂ１
0884450006375
Ｕ－ＣＭＦセルフドリリングスクリュー ４本入 滅菌済 7613154155569
５５９５－Ａ３
0884450027035 ７６０２－Ｃ１
0884450006382
7613154155583
５５９５－Ｂ３
0884450023983 ７６０２－Ｄ１
0884450006498
7613154155590
５５９５－Ｃ３
0884450020524 ７６０３－Ａ１
0884450002957
7613154155965
５５９５－Ｄ３
0884450020531 ７６０３－Ｂ１
0884450006399
Ｕ－ＣＭＦセルフタップスクリュークロスピン４本入 滅菌済 7613154155842
７７４９－４０
0884450002926 ５１００３５ＡＶＳ２ＰＩＧ
0884450020432
7613154155576
７６７３－３１
0884450002742 ５６５３５ＡＶＳ２ＰＩＧ
0884450019023
7613154155859
７６７３－４１
0884450010884 ７６０２－２Ｍ
0884450001349
7613154155972
７６７３－５１
0884450010945 ７６０２－２Ｍ６５
0884450001356
7613154155606
７６７３－６１
0884450002759 ７７４２－２Ｍ１００ＳＨ
0884450009871
7613154155613
４１００３８１ＵＬＴ１
0884450095294 ７７４２－２Ｍ６５ＳＨ
0884450010679
7613154155989
４１００３８１ＵＬＴ２
0884450119198 ７６０２－１１Ｍ６５
0884450001424
Ｕ－ＣＭＦ ボーンスクリュー クロスピン ４本入 滅菌済 7613154156092
４１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450123577 ５１００３５ＡＶＳ２ＳＴＲ
0884450018989
7613154155620
４１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450123584 ５６５３５ＡＶＳ２ＳＴＲ
0884450030271
7613154155637
４１００３８２ＵＬＴ３
0884450123034 ７６７３－２Ｍ
0884450010822
7613154156108
４１００３８ＵＬＴ１
0884450123058 ７６７３－２Ｍ６５
0884450001387
7613154156115
４１００３８ＵＬＴ２
0884450123065 ７７４４－２Ｍ１００ＳＨ
0884450009901
Ｕ－ＣＭＦロッキングスクリュークロスピン ４本入 滅菌済 7613154156344
４１００３８ＵＬＴ３
0884450123072 ７７４４－２Ｍ６５ＳＨ
0884450010686
7613154155644
４１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450123553 ７６７３－１１Ｍ１００ＳＨ
0884450002520
7613154155651
４１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450123560 ７６７３－１１Ｍ６５ＳＨ
0884450002537
7613154156351
５１００３８１ＵＬＴ１
0884450035801 ７６７４－２Ｍ
0884450001363
7613154156368
５１００３８１ＵＬＴ２
0884450043257 ７６７４－２Ｍ６５
0884450001370
５１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450123546 ７７４３－２Ｍ１００ＳＨ
0884450009895
５１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450123539 ７７４３－２Ｍ６５ＳＨ
0884450009888
５１００３８２ＵＬＴ３
0884450123041 ５１００３５ＡＶＳ２ＭＨＫ
0884450029619
５１００３８ＵＬＴ１
0884450035856 ５６５３５ＡＶＳ２ＭＨＫ
0884450027073
５１００３８ＵＬＴ２
0884450043356 ７６０３－２Ｍ１００
0884450001394
５１００３８ＵＬＴ３
0884450123089 ７６０３－２Ｍ６５
0884450001400
５１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450123515 ７７５５－２Ｍ１００
0884450009925
５１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450123522 ７７５５－２Ｍ６５
0884450009918
５１１０３８１ＵＬＴ１
0884450165096 ７６０３－１１Ｍ１００
0884450029114
５１１０３８１ＵＬＴ２
0884450165102 ７６０３－１１Ｍ６５
0884450025321
５１１０３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450165119
５１１０３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450165126
５１１０３８２ＵＬＴ３
0884450164983
５ＩＭＰ１００３８１ＵＬＴ１
0884450123096
５ＩＭＰ１００３８ＵＬＴ１
0884450123102
６１００３８１ＵＬＴ１
0884450035528
６１００３８１ＵＬＴ２
0884450043950
６１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450123607
６１００３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450123621
６１００３８２ＵＬＴ３
0884450123119
６１００３８ＵＬＴ１
0884450035535
６１００３８ＵＬＴ２
0884450043967
６１００３８ＵＬＴ３
0884450123126
６１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450123591
６１００３８ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450123614
６１１０３８１ＵＬＴ１
0884450165140
６１１０３８１ＵＬＴ２
0884450165157
６１１０３８１ＵＬＴ４－Ｔ４０
0884450165164
６１１０３８１ＵＬＴ４－Ｔ４５
0884450165171
６１１０３８２ＵＬＴ３
0884450165133
４ＲＰＬ１１０
0884450161913
４ＲＰＬ１１０－ＮＢ
0884450162088
４ＲＰＬ１２５
0884450161937
４ＲＰＬ１２５－ＮＢ
0884450162385
４ＲＰＳ１１０
0884450161180
４ＲＰＳ１１０－ＮＢ
0884450161159
４ＲＰＳ１２５
0884450161203
４ＲＰＳ１２５－ＮＢ
0884450161166
５ＲＰＬ１１０
0884450161920
５ＲＰＬ１１０－ＮＢ
0884450162071
５ＲＰＬ１２５
0884450162019
５ＲＰＬ１２５－ＮＢ
0884450162095
５ＲＰＳ１１０
0884450161043
５ＲＰＳ１１０－ＮＢ
0884450161050
５ＲＰＳ１２５
0884450161036
23
製品コード
0884450161067
製品名
製品コード
Ｕ－ＣＭＦセルフドリリングスクリュー ４本入 滅菌済 4546540639707
別表８
別表９
別表１１
製品名
製品コード
エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー リダクション 7613252093152
製品名
製品コード
エクシア ４．５ ポリアクシャル スクリュー リダクション 7613252093701
製品名
ＲＡＩＬ－ＲＡＩＬ セミアジャスタブルトランスバース
7613252093169
7613252093718
4580473850051
7613252093176
7613252093725
4580473850068
7613252093183
7613252093732
4580473850075
7613252093190
7613252093749
4580473850082
7613252093206
7613252093787
7613252093213
7613252093756
7613252093220
7613252093763
4580473850112
7613252093237
7613252093770
4580473850129
7613252093244
7613252093794
4580473850136
7613252093251
7613252093800
4580473850143
7613252093268
7613252093831
4580473850150
7613252093299
7613252093817
7613252093275
7613252093824
4580473850174
7613252093282
7613252093848
4580473850181
7613252093305
7613252093855
4580473850198
7613252093336
7613252093862
7613252093343
7613252093879
7613252093312
7613154991594
4580473850228
7613252093329
7613154991600
4580473850235
7613252093350
7613154991617
4580473850242
エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー
7613327066784
エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー リダクション 7613252093367
7613154991624
4580473850259
7613252093374
7613154991648
7613252093381
7613154991655
7613154991631
7613252093398
7613252093411
エクシア ４．５ モノアクシャル スクリュー
7613154991662
エクシア ４．５ ポリアクシャル スクリュー
7613252093909
7613252093442
7613252001768
7613252093428
7613154991686
7613252093473
7613252093923
7613252093497
7613252093930
7613252093503
7613252093947
7613154991518
7613252093954
7613154991525
7613252093961
7613252093510
7613252093978
7613154991532
7613252093985
7613154991549
7613252093992
7613154991785
7613154991693
7613252093527
7613154991709
7613252093534
7613154991716
7613252093541
7613252094005
7613252093558
7613252094012
7613252093565
7613252094029
7613252093572
7613252094036
7613252093589
7613252094043
7613252093596
7613252094067
7613154991556
7613154991723
7613154991792
7613154991730
7613154991563
7613154991747
7613154991815
7613252093602
7613252093619
7613252093626
別表１０
7613252093633
7613252093640
製品名
脊椎ロッド（曲）Φ ５．５
製品コード
4580473849628
7613154991570
脊椎ロッド（ＲＡＩＬ）
4580473849635
7613154991587
4580473849642
7613154991822
4580473849659
7613154991839
4580473849666
7613154991846
4580473849673
7613154991853
4580473849680
7613154991860
4580473849697
4580473849703
トランジショナル ＲＡＩＬロッド
4580473849710
4580473849727
4580473849734
4580473849741
4580473849758
4580473849765
脊椎ロッド（ストッパー付 Ｄｕａｌ Ｈｅｘ） Φ ５．５
4580473849772
4580473849789
4580473849796
4580473849802
4580473849819
4580473849826
4580473849833
4580473849840
4580473849857
4580473849864
4580473849871
4580473849888
4580473849895
24
製品コード
4580473850044
4580473850099
ＲＡＩＬ－ＲＯＤ セミアジャスタブルトランスバース
ＲＡＩＬ－ＲＡＩＬ アジャスタブルトランスバース
4580473850105
4580473850167
4580473850204
ＲＡＩＬ－ＲＯＤ アジャスタブルトランスバース
4580473850211
別表１２
製品名
ＸＩＡ３ ユニプラナー スクリュー
ＸＩＡ３ ユニプラナー リダクション スクリュー
別表１３
製品コード
7613252014553
別表１５
製品名
Ｔａｒｇｅｔ デタッチャブルコイル
製品コード
7613252192336
製品名
Ｔ２ ＧＴＮ 大腿骨
製品コード
7613252131564
7613252014607
7613252192497
7613252131588
7613252014591
7613252192503
7613252131656
7613252014751
7613252192510
7613252131687
7613252014775
7613252192527
7613252131694
7613252014744
7613252192534
7613252131700
7613252014843
7613252192541
7613252131809
7613252014850
7613252192558
7613252131816
7613252014874
7613252192602
7613252131823
7613252014867
7613252192633
7613252131830
7613252014881
7613252192640
7613252131939
7613252014898
7613252192664
7613252131946
7613252014904
7613252192671
7613252131953
7613252014911
7613252192688
7613252131960
7613252014928
7613252192695
7613252132066
7613252014942
7613252192701
7613252132073
7613252014935
7613252192756
7613252132097
7613252014966
7613252239345
7613252132080
7613252014959
7613252239413
7613252132196
7613252014997
7613252239420
7613252132202
7613252014973
7613252239444
7613252132226
7613252022602
7613252239475
7613252132219
7613252022664
7613252132325
7613252022671
7613252132349
7613252022763
7613252132332
7613252022749
別表１４
7613252022817
製品名
Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ薬剤溶出型末梢血管用ステント
7613252132356
製品コード
827002353077
7613252132493
7613252022909
827002353084
7613252132554
7613252022985
827002353091
7613252132578
ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル Ｍバイアス 7613252057802
827002353107
7613252132585
7613252019794
827002353114
7613252132592
7613252057840
827002353121
7613252132684
7613252045717
827002353138
7613252132707
7613252045724
827002353145
7613252132714
7613252045731
827002353152
7613252132721
7613252045755
827002353169
7613252132820
7613252045748
827002353176
7613252132844
7613252045762
827002353183
7613252132837
7613252045816
827002353190
7613252132851
ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル クローズド 7613252045960
827002353206
7613252132950
7613252045939
827002353213
7613252132967
7613252045977
827002352810
7613252132998
7613252045984
827002352827
7613252132974
7613252045991
827002352834
7613252133087
7613252046011
827002352841
7613252133094
7613252046035
827002352858
7613252133100
7613252046073
827002352865
7613252133117
7613252046080
827002352872
7613252133209
7613252046097
827002352889
7613252133223
7613252046103
827002352896
7613252133230
7613252046127
827002352902
7613252133247
7613252046141
827002352971
7613252046158
827002352988
7613252046202
827002352995
7613252046219
827002353008
別表１６
7613252046226
827002353015
製品名
１０／１２フェモラルヘッド
7613252022831
7613252046233
7613252132479
7613252046257
4546937040444
7613252046271
4546937040680
7613252046301
4546937040420
7613252046325
4546937040468
7613252046332
4546937040475
7613252046349
4546937040697
7613252046356
4546937040703
7613252046370
4546937040451
7613252046363
4546937040499
7613252046387
4546937040505
7613252046394
4546937040512
7613252046400
4546937040710
7613252046417
4546937040482
7613252046448
ＸＩＡ３ ユニプラナー リダクション スクリュー
製品コード
4546937040437
１２／１４フェモラルヘッド
4546937040574
7613252022916
4546937040734
7613252022961
4546937040741
7613252022923
4546937040567
7613252022930
4546937040598
7613252022947
4546937040604
7613252022954
4546937040758
7613252022978
4546937040765
4546937040581
4546937040628
4546937040635
4546937040772
4546937040789
4546937040611
25
別表１７
製品名
Ａｖｉａｔｏｒ １レベルプレート
Ａｖｉａｔｏｒ ２レベルプレート
Ａｖｉａｔｏｒ ３レベルプレート
Ａｖｉａｔｏｒ ４レベルプレート
別表１９
別表２２
製品コード
7613327113778
製品名
リストレーションモジュラーブローチボディ
製品コード
7613154058044
製品名
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－０ クリアー １ｋｇ
製品コード
4530381810548
7613327113914
リストレーションモジュラーミルドボディ
7613153071280
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－１ クリアーピンク １ｋｇ
4530381810555
7613327113785
7613153071297
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－２ ライトピンク １ｋｇ
4530381810562
7613327113808
7613153071310
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－３ ピンク １ｋｇ
4530381810579
7613327113822
7613153071327
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－７ ライブピンク １ｋｇ
4530381810586
7613327113815
7613153071334
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－８ リアルライトピンク １ｋｇ 4530381810593
7613327113907
7613153071341
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－０ クリアー １０ｋｇ
4530381810609
7613327113877
7613153071358
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－１ クリアーピンク １０ｋｇ
4530381810616
7613327113938
7613153071365
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－２ ライトピンク １０ｋｇ
4530381810623
7613327113969
7613153071372
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－３ ピンク １０ｋｇ
4530381810630
7613327113846
7613153071389
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－７ ライブピンク １０ｋｇ
4530381810647
7613327113891
7613153071396
アンカーｅレジン 粉 Ｎ－８ リアルライトピンク １０ｋｇ 4530381810654
7613327113884
7613153071402
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－０ クリアー １ｋｇ
4530381810685
7613327113860
7613153071419
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－１ クリアーピンク １ｋｇ
4530381810692
7613327113853
7613153071426
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－２ ライトピンク １ｋｇ
4530381810708
7613327113983
7613153071433
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－３ ピンク １ｋｇ
4530381810715
7613327113945
7613153071440
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－７ ライブピンク １ｋｇ
4530381810722
7613327113921
7613153071273
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－８ リアルライトピンク １ｋｇ 4530381810739
7613327114027
7613154057917
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－０ クリアー １０ｋｇ
4530381810746
7613327114003
7613154057924
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－１ クリアーピンク １０ｋｇ
4530381810753
7613327114065
7613154057931
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－２ ライトピンク １０ｋｇ
4530381810760
7613327113976
7613154057948
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－３ ピンク １０ｋｇ
4530381810777
7613327113990
7613154057955
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－７ ライブピンク １０ｋｇ
4530381810784
7613327114140
7613154057788
アンカーｅレジン 粉 Ｑ－８ リアルライトピンク １０ｋｇ
4530381810791
7613327114072
7613154057849
7613327114010
7613154057900
7613327113952
7613154057962
7613327114034
7613327114119
7613327114058
7613327114133
別表２０
7613327114041
製品名
トラベキュラーメタル 大腿骨コーン
7613327114089
製品コード
0885836161435
7613327114188
4547038246384
7613327114102
4547038246391
7613327114157
4547038246407
7613327114126
4547038246414
7613327114195
0885836161428
0885836161411
0885836161404
4547038246421
4547038246438
別表１８
製品名
Ａｖｉａｔｏｒ バリアブル セルフタップ スクリュー
4547038246445
製品コード
7613327114096
7613327114232
4547038246452
トラベキュラーメタル 脛骨コーン ラージ
7613327114164
0885836161442
7613327114324
4547038246469
7613327114270
4547038246476
7613327114218
4547038246483
7613327114171
4547038246490
7613327114461
4547038246506
7613327114201
7613327114355
Ａｖｉａｔｏｒ バリアブル セルフドリル スクリュー
0885836161459
4547038246513
トラベキュラーメタル 脛骨コーン ミディアム
4547038246520
7613327114386
4547038246537
7613327114256
4547038246544
7613327114331
4547038246551
7613327114249
7613327114225
Ａｖｉａｔｏｒ フィックスド セルフタップ スクリュー
7613327114430
7613327114263
別表２１
7613327114300
製品名
ロッキング スクリューピン
7613327114317
Ａｖｉａｔｏｒ フィックスド セルフドリル スクリュー
製品コード
4560466481332
7613327114294
4560466481349
7613327114287
4560466481356
7613327114362
4560466481363
7613327114416
4560466481370
7613327114393
4560466481387
7613327114348
4560466481394
7613327114492
4560466481400
7613327114379
4560466481417
7613327114454
7613327114539
4560466481424
ロッキング スクリュー
4560466481431
7613327114409
4560466481448
4560466481455
4560466481462
4560466481479
4560466481486
4560466481493
4560466481509
4560466481516
4560466481523
26
別表２３
製品名
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ ＫＩＴ
ｉＹメタルブラケット ＳＴＤ－ＨＫ ＫＩＴ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
製品コード
製品名
4987741282888 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
製品コード
製品名
4987741283724 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
製品コード
4987741284561
4987741282895 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741283731
4987741284578
4987741282901
4987741283748 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284585
4987741282918 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
4987741283755
4987741284592
4987741282925
4987741283762 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284608
4987741282932
4987741283779
4987741284615
4987741282949
4987741283786 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ ＫＩＴ
4987741284738
4987741282956
4987741283793
4987741284745
4987741282963
4987741283809 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ ＫＩＴ
4987741284752
4987741282970 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741283816
4987741284769
4987741282987
4987741283823
4987741282994 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
4987741283830
4987741283007
4987741283847
4987741283014 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741283854
4987741283021
4987741283861
4987741283038 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
4987741283878
4987741283045
4987741283885
4987741283052 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741283892
4987741283069
4987741283908
4987741283076 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
4987741283915
4987741283083
4987741283922
4987741283090
4987741283939
4987741283106 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741283946
4987741283113
4987741283953
4987741283120 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
4987741283960
4987741283137
4987741283977
4987741283144 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741283984
4987741283151
4987741283991
4987741283168 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ
4987741284004
4987741283175
4987741284011
4987741283182 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ
4987741284028
4987741283199
4987741284035
4987741283205 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ ＫＩＴ
4987741284691
4987741283212
4987741284707
4987741283229 ｉＹメタルブラケット ＲＯＴＨ－ＨＫ ＫＩＴ
4987741284714
4987741283236
4987741284721
4987741283243 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284042
4987741283250
4987741284059
4987741283267
4987741284066
4987741283274
4987741284073
4987741283281
4987741284080
4987741283298
4987741284097
4987741283304 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284103
4987741283311
4987741284110
4987741283328 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284127
4987741283335
4987741284134
4987741283342 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284141
4987741283359
4987741284158
4987741283366 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284165
4987741283373
4987741284172
4987741283380 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284189
4987741283397
4987741284196
4987741283403 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284202
4987741283410
4987741284219
4987741283427
4987741284226
4987741283434 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284233
4987741283441
4987741284240
4987741283458 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284257
4987741284653
4987741284264
4987741284660 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284271
4987741284677
4987741284288
4987741284684 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284295
4987741283465
4987741284301
4987741283472 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284318
4987741283489
4987741284325
4987741283496 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284332
4987741283502
4987741284349
4987741283519
4987741284356
4987741283526
4987741284363
4987741283533
4987741284370
4987741283540
4987741284387
4987741283557 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284394
4987741283564
4987741284400
4987741283571 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284417
4987741283588
4987741284424
4987741283595 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284431
4987741283601
4987741284448
4987741283618 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284455
4987741283625
4987741284462
4987741283632 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284479
4987741283649
4987741284486
4987741283656 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284493
4987741283663
4987741284509
4987741283670 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ－ＨＫ
4987741284516
4987741283687
4987741284523
4987741283694 ｉＹメタルブラケット ＭＢＴ
4987741284530
4987741283700
4987741284547
4987741283717
4987741284554
27