M・G・S 超ハードエンデューロレース エントリー用紙

M・G・S 超ハードエンデューロレース
エントリー用紙
開催日
エントリー締切日
エントリーフィー
２０１7
２０１7 年１月 8 日（日
日（日）
２０１6 年 12 月 15 日必着
参加クラス
エントリーフィー
スポーツ保険加入者
ゼッケン
スポーツ保険未加入者
AA・A・B・L
G-NET 固定ゼッケンの方は記入
12,000 円
クラス
14,000 円
○でチェック
加入番号
参加チーム名
参加受理書発送先住所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
生
事故発生時の緊急連絡先
年 月
日
血液型
ライダー
Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ
参加者氏名
RH
男・女
電話
+・－
参加車両
〒
住
所
TEL
レースに向け
ての意気込み
コメント
参 加 誓 約 書
YSP・南くるめレーシング
YSP・南くるめレーシング 代表者 志原住弘様
志原住弘様
私は上記レースに参加するに当たり、別紙レギュレーション及び以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約いたします。
①
レース会場内で発生したすべての物損事故について、主催者及びほかの参加者への損害賠償請求は一切行いません。
②
レース会場内で発生したすべての人身事故について、別紙競技規則に記載されているレース保険の補償のみであるという事を了承し、これ以
外の補償請求を、主催者及びほかの参加者へ請求することは、一切行いません。
③
レース会場内で発生したレース保険被保険者以外の人身及び物損事故については、いかなる場合でも当事者間で解決致します。
④
レース参加にあたっては、別紙ﾚｷﾞｭﾚｰｼｮﾝや主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基づく行動をとる事を確約いたします。
⑤
未成年者の傘下については、親権者のレース参加に対する同意が絶対条件であり、レースには事故による死亡や重度の後遺症障害の発生も多々
あることを十分認識し了承したうえで、レース参加させることを承諾いたします。
⑥
レース中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像が意外の肖像権が、すべて主催者にあることを了承いたします。
平成
参加者氏名（本人自署の事）
＜印＞
年
月
日
＜印＞
※参加者が未成年の場合は、親権者氏名（親権者自筆の事）
YSP 南くるめ Ｍ・Ｇ・Ｓレース事務局
Ｍ・Ｇ・Ｓレース事務局 志原住弘
〒839-0862 福岡県久留米市野中町１１６８−１ TEL.0942-33-9688
FAX.0942-33-9666