結城市プレミアム付商品券申込書

結城市プレミアム付商品券申込書
住
所
（〒３０７− ）
結城市
※アパート名・部屋番号もご記入ください
（ふりがな）
氏
名
生年月日
電話番号
（携帯電話可）
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
年
月 日
電話 ／携帯電話
①購入希望セット数
□
□
希望セット 数
（１人２セット
まで ）
※右の質問に□
してください
→②へ
②「い ば らき Kids Club カード 」または「 いばらきシニアカード 」
をお持ちの方は，１セットのみ２,０００円割引 で購入できます。
割引制度を利用しますか？（カードの併用はできませ ん）
□
い ば らき Kids Club カードの割引を利用します
□
□
→③ へ
いばらきシニアカード の割引を利用します
利用しません
（カードは持っていません） → 質 問 は 以 上 で す
※１世帯につき１人に限ります。
③割引セット数には限りがあります。申込多数による抽選の結 果
「 いばらき Kids Club カード 」
・
「いばらきシニアカード 」の割
引制度を利用できなくても，商品券の購入を希望しますか。
□
□
希望する商品券
購入場所
プレミアム付商品券を ２セット 希望します
プレミアム付商品券を １セット 希望します
希望します （①のセット数どおり購入します）
希望しません （②の割引対象分は通常購入しません）
※いずれかひとつに□ してください。
□ 結城商工会議所 □ 結城市民文化センターアクロス
□ 山川出張所
□ 江川出張所
※申込書により収集した個人情報は，商品券販売以外の目的で使用いたしません。
※申込書が足りない場合は，
コピーして使用してください。
〈提出先〉結城市役所 （西庁舎2階／企画政策課，本庁舎１階／介護福祉課・子ども福祉課）
江川出張所，
山川出張所
〈郵送先〉結城市 市長公室 企画政策課 〒307−8501 結城市大字結城１４４７ TEL３４−０４０４