Corynebacterium jeikeiumによる敗血症の1例

1527
Corynebacterium
jeikeiumに
よ る 敗 血 症 の1例
社 会保 険 中 央総 合 病 院 臨床 検 査 部1),同
病 理2),同
内科3)
順 天堂 大 学 病 院臨 床 検 査部4)
大 塚
喜 人1)北
村
成 大2)有
村
隆3)
三 澤
成 毅4)小
栗
豊 子4)島
田
馨3)
Key words:
序
Corynebacterium
略 す)は1987年
ease
iumな
受 付)
(平成6年8月12日
受 理)
Corynebacterium
ま で 米 国CDC
下C.
JK
for Dis-
Corynebacter-
ど と 呼 ば れ て い た が, Jackmanら1)の
際 的 にC.
jeikeiumと
提 唱
し て認 め
ヒ トの 皮 膚 や 粘 膜 上 に 存 在 し 常
在 細 菌 叢 を 構 成 す る1つ
見 い 出 さ れ,特
で あ り,身
に 鼠 径 部,直
体 の各 所 よ り
腸 周 囲,腋
窩 な どに
他 院 外 来 受診 し腹 部 腫 瘤 を指 摘 さ れ,
9月 に は腸 間膜 腫 瘤 を切 除 し悪 性 リ ンパ 腫 と診 断
され た.
そ の 後 外 来 にて1992年12月,1993年2月,3月,
4月 化 学 療 法 を施 行 し順 調 に経 過 して い た が,5
満 床 の為5月15日
67kg,体
欧 米 で は 人 工 弁 置 換 術 に 続 発 す る 心 内 膜 炎4)∼7)
わ ゆ るimmunocompromised
hostに
症8)∼12)や髄 膜 炎13)な ど を 発 症 し,各
敗血
種 の抗 菌 薬 に
般 身 体 所 見)身 長169cm,体
温37.0℃,血
圧180/80mmHg,脈
重
拍65/
識 清 明,頸 部 リ ンパ 節 触 知,呼 吸 音 正 常,
心 音 正 常,腹 水 貯 留,左
触 知,腎
気 出 現 し他 院
当 院紹 介 入 院 とな った.
入 院 時現 症:(一
min,意
多 く分 布 し て い る2)3).
や,い
よ り体 重 減 少(6kg/4ケ
月12日 頃 よ り乏 尿,腹 部 膨 満 感,嘔
ら れ る と こ ろ と な っ た.
C. jeikeiumは
septicemia
月)し,8月
jeikeiumと
(Centers
よ っ てGroup
に よ っ て 翌 年,国
jeikeium,
現 病 歴:1992年2月
文
jeikeium(以
Control)に
(平成6年6月29日
右 背 部 痛 あ り,肝 五 横 指
後 性 尿 閉 塞 あ り.
入 院 時 検 査 所 見(Table
1):血 液 学 的検 査 で は
対 して 多 剤 耐 性 の 性 質 を持 つ もの が 多 い こ とで 既
著 明 な 白血 球 減 少 を認 め,単 球 の 増 加,リ
に 注 目 さ れ て い る.し
の減 少 が あ り貧 血 傾 向 が認 め られ た.生 化 学 的 検
で は,本
か し 我 々 が 検 索 し得 た 範 囲
邦 で は 肺 炎 症 例14)が1例
症 報 告 例 は 見 ら れ な か っ た.今
keiumに
よ る 敗 血 症 の1例
あ る の み で敗 血
回 我 々 はC.
jei-
を 経 験 した の で 若 干
患 者:58歳,男
主 訴:乏
尿,腹
低 下, BUN,
Cr, UAの
上 昇 とLDH
の 上 昇 が あ り,肝機 能 と強 い 腎機 能 障 害 を認 めた.
ま た,血 清 学 的 に はCRPの
強 陽 性 とHCV抗
臨 床 経 過(Fig.1):入
例
院 後,腎 痩 孔 形 成 術 を行
性.
い,化 学 療 法 を施 行 した.そ
部 膨 満 感,嘔
して い た が,7月
気.
の後 全 身 状 態 は安 定
に入 っ て食 思 不 振 が 続 き,右 鎖
骨 下 静 脈 よ りIVHカ
既 往 歴:痛 風(38歳).
テ ー テ ル を挿 入 した.7月
中旬 よ り水 様 性 下 痢 が 頻 回 とな り肛 門 周 囲 多 発 潰
家 族 歴:特 記 す べ き事 な し.
瘍 が 出 現 した.そ の後 熱 発 が 持 続 し,胸 部X線
別 刷 請求 先:(〒169)新
宿 区百 人 町3-22-1
て 右 中 肺 野 網 状 影 を認 め た. Ceftazidime
社 会保 険 中央 総合 病 院 臨 床検 査 部
大塚
平 成6年12月20日
体
が 陽 性 で あ った.
の 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 す る.
症
査 で はTPの
ンパ 球
喜人
1g/day, Piperacillin (PIPC)
1g/dayの
に
(CAZ)
投与 を開
1528
大塚
Table
1
Laboratory
data
喜人 他
on admission
resistant
Staphylococcus
Enterococcus
faecalis
aureus
106<CFU/ml
(MRSA)
,
が検出され
た.
血 液 培 養 の 直 接 薬 剤 感 受 性 検 査 結 果 に よ り,26
日 よ りMinocycline
(MINO)
200mg/dayを
開 始,ま た30日 よ りVancomycin
を追 加 投 与 した が,30日
に再 度C.
(VCM)
投与
1g/day
の 血 液 培 養 よ り8月2日
jeikeiumが 検 出 され た.
そ の 後 も弛 張 熱 が 続 い た が,5日
解 熱 し胸 部X線
午 前 に は一 時
上 の 異 常 陰 影 も改 善 が 見 られ た.
しか し午 後 に な る と再 度 熱 発 が 起 こ り,6日
早朝
突 然 意 識 レベ ル,血
お同
圧 低 下 し永 眠 さ れ た.な
日病 理 解 剖 を施 行 した.
剖 検 所 見:両
肺 に は著 明 な 鬱 血 と浮 腫 が 見 ら
れ,組 織 学 的 に は主 と して 小 血 管 内 か らそ の 周 囲
肺 実 質 内 に, Hematoxylineに
染 色 さ れ る細 菌 集
塊 を認 め た(Fig.2).
個 々 の 菌 体 は桿 状 を呈 し,柵 状 に増 殖 して お り,
始 し た が 解 熱 傾 向 は な く,さ
(PL-B)
25MU×3/day
(FLCZ)
2g/day
trimethoprim
(PO),
(PO),
(ST)
ら にPolymyxin
4T/day
B
部 分 的 に はCorynebacteriumに
Fluconazole
の 配 列 を認 め た(Fig.3).
Sulfamethoxazole(PO)を
悪 性 リ ンパ 腫(malignant
追加投 与 し
た.一 時 解 熱 が 見 ら れ る も の の 安 定 は し な か っ た .
7月20日,21日
C. jeikeiumが
に 行 っ た 血 液 培 養 よ り,23日
漫 型,中 細 胞 型 で頸 部,後
られ た が,肝,腎,脾
に
lymphoma)は,び
腹 膜 の 各 リンパ 節 に見
等 へ の浸 潤 は な く,主 要 臓
器 内 で の 膿 瘍 の 形 成 も認 め られ な か った.
検 出 さ れ た .ま た21日 の カ テ ー テ ル
細 菌 学 的検 査
先 端 培 養 は 陰 性 で あ り,喀 痰 培 養 で はMethicillin
Fig. 1
特 徴 的 な松 葉 状
BACTEC
Clinical
NR
17A
(BBL)よ
り各 々72時 間 ,
course
感 染 症 学雑 誌
第68巻
第12号
1529
Corynebacterium jeikeium に よ る敗血 症 の1例
Fig.
2
in
The
lung
colonies
tissue
and
of
in
C.
the
iirrloin
small
were
Fig.
3
observed
pulmonary
Hight
form
vessels.
magnification
was
of Fig.
2. Typical
seen.
conryne
H. E•~100
キ ノ ロ ン 剤 等 多 剤 に 耐 性 で あ っ た が,MINO,
48時 間 で 非 運 動 性 のGram陽
羊 血 液 寒 天 培 地(好
性 桿 菌 を 認 め た 為,
気 性 培 養)に
て 分 離,同
VCMの
考
時 に
C.
直 接 薬 剤 感 受 性 検 査 を 実 施 し た.
37℃24時
が1976年
同 定 はAPI-Coryne(ビ
ド:2100304
オ メ リ ュ ー)に て,コ
(Corynebacterium
jeikeium
あ り, ID-テ ス ト ・NF-18(ニ
び 従 来 法 の 成 績 もJackmalnら1)が
に 一 致 し た.そ
剤 と そ の 他 の 薬 剤9剤
ー
3)は
ミ ノ グ リ コ シ ド剤,マ
Table
2
来20例
報告 されてお
邦 で は これ ま で に報 告
日本 感 染 症 学 会 総 会(1994年4月)
C. jeikeiumに
が 男 性,3例
性 に 有 意 で あ っ た.一
歳 で 平 均 は43歳
クタム
方,年
characteristics
齢 的 に は11歳 か ら80
で あ っ た.
基 礎 疾 患 は23例 中20例
ュー
が 女 性 で あ り男
of Corynebacterium
が 急 性 リ ン パ 性 白血 病
jeikeium
a o-nitrophenyl-ƒÀ-D-galactopyranoside
Table
3
Minimum
平成6年12月20日
inhibitory
concentration
(ƒÊg/mi)
が本
よ る敗 血 症 例 は 自験 例 を 含 め 男
女 比 で は23例 中20例
β-ラ ク タ ム 剤9
Biochemical
に 初 報 告 が あ り,以
邦 で の 初 報 告 と な っ た.
2に 示 し た.
ク ロ ラ イ ド剤,ニ
対 し て の 敗 血 症8)∼12)
に て 報 告 し た 本 例 と 山 口 ら'6)が報 告 し た2例
ッ ス イ)15)及
に つ い て 行 い,β-ラ
hostに
は な く,第68回
%id=
本 化 学 療 法 学 会 標 準 法)に
よ る 薬 剤 感 受 性 検 査(Table
察
よ る 敗 血 症 例 は 欧 米 で はim-
り既 に 注 目 さ れ て き た.本
報 告 した性 状
の 主 な 性 状 をTable
微 量 液 体 希 釈 法(日
剤,ア
jeikeiumに
munocompromised
間 後 真 珠 様 光 沢 を持 っ 微 小 集 落 を形 成
し た.
98.4)で
み に は感 受 性 を 示 し た.
of
Corynebacteraum
jeikeium
obtained
from
the
patient
大塚
1530
(acute lymphocytic
患 で あ り,他
の3例
prorencephaly),多
腎 不 全(chronic
慢性 骨髄性 白血
leukemia),
病 (chronicmyelogenous
喜人 他
し得 る こ とが 考 え られ る.
等 の血液 疾
leukemia)
水 様 性 下 痢 が頻 回 し肛 門 周 囲 に多 発 潰 瘍 が 出現 し
は 先 天 性 脳 孔 症(congenital
発 性 外 傷(polytrauma),慢
renal insufficiency)で
本 症 例 に お け る感 染 部 位 に つ い て も発 熱 以 前 に
性
あ り,血
て い た. C. jeikeiumは
鼠 径 部,直 腸 周 囲,腋 窩 に
分 布 し て お り2)3),血液 培 養 施 行 時 に 行 っ たIVH
液 疾 患 で 化 学 療 法 を受 けた 後 の男 性 に多 くみ られ
カ テ ー テル の培 養 は陰 性 で あ っ た こ とか ら,い わ
た.ま
し くは裂 溝 を
ゆ るカ テー テ ル感 染 で は な く肛 門 周 囲 よ り感 染 し
が 股 部 か直 腸
た と考 え られ る.
た 体 表 面 の 何 れ か に 創 傷,も
生 じ て い る 症 例 が 多 く見 ら れ,4例
周 囲 に 感 染 が 起 き て か ら 発 症 し て い る(Table
日常 検 査 に お い て, Corynebacterium属
4).
菌が 血
液 培 養 か ら検 出 され る こ と は よ く経 験 され る こ と
こ の こ と に 関 し て は 従 来 の 報 告 で,骨
受 け た 患 者 や 癌 患 者,特
髄 移植 を
で あ り,こ の事 実 は本 邦 に お い て も本 菌 に よ る敗
に 血 液 ・造 血 器 系 の 悪 性
血 症 が存 在 して い た こ とを 示 す もの で あ る.し か
腫 瘍 の 患 者 に お い て 体 表 面 で のC.
jeikeiumの
常
し な が ら そ れ ら が 報 告 さ れ て い な い こ と は, C.
在 頻 度 が 高 い こ と が 指 摘 さ れ て お り2)3)19),こ れ ら
jeikeium等
に皮 膚 損 傷 が 加 わ った 場 合 に は容 易 に血 中 に侵 入
所 か ら見 い 出 さ れ血 液 培 養 施 行 時 の汚 染 菌 と して
Table
A) Chronic myelogenous
leukemia
4
Patients
with Corynebacteriurn
B) Acute lymphocytic
leukemia
のCorynebacterium属
菌 は身 体 の各
bacteremia
C) Acute myelogenous
leukemia
感 染 症 学 雑誌
第68巻
第12号
Corynebacterium jeikeium に よる敗 血 症 の1例
処 理 さ れ て い た 可 能 性 が 強 い こ と,あ る い は 分 類,
同 定 が 従 来 困 難 で あ っ た 為 と い え る が,医
の 進 歩 と と も にimmunocompromised
加 す る 中 で,敗
療水準
hostが
増
血 症 の起 因 菌 と して無 視 で き な い
存 在 と な っ て き た.特
にC.
jeikeiumは
各種 抗菌
薬 に 対 し 多 剤 耐 性 の 性 質 を 持 つ も の が 多 く,ひ
と
た び 敗 血 症 を 生 じ る と致 命 的 に な り易 い と さ れ て
い る こ と か ら,血
ynebacterium属
液 等 の 本 来 無 菌 材 料 か らCor-
菌 を検 出 し た 場 合,菌 種 の 同 定 が
不 可 欠 で あ る と考 え る.著
者 らの 経 験 で は明 らか
に 汚 染 菌 と考 え ら れ る 検 体 は 血 液 培 養(BACTEC
SYSTEM:
BBL)開
始 か ら 陽 性 に 転 じ る ま で6
日 以 上 を 要 し て お り,少
munocompromised
な く と も い わ ゆ るim-
hostか
ら5日
以 内 に菌 が 検
出 さ れ た場 合 は起 因 菌 と して 考 慮 す る必 要 が あ る
と考 え る.
C. jeikeiumの
鑑 別 同 定 はMinitek
(BBL)やApi-Coryne(ビ
system17)
オ メ リ ュ ー)を
用 い る
こ と に よ っ て 比 較 的 容 易 に 行 う こ と が で き,ま
薬 剤 感 受 性 の み で も 行 う こ と に よ っ て,各
薬 に 多 剤 耐 性 で あ れ ばC.
jeikeiumを
た
種抗菌
疑 う鍵 と な
り得 る18).
C. jeikeiumは,近
年 の院 内感 染 の増 加 に伴 い注
目 さ れ て き たOPPortunistic
あ る と考 え ら れ,今
pathogenの
一 つ で
後 は血 液 培 養 の み な らず 各 種
材 料 か ら の 分 離 状 況 と薬 剤 感 受 性 に つ い て 留 意 し
て ゆ く必 要 が あ る と考 え る.
文
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小 栗 豊 子:
Corynebacterium
臨 床 材 料 よ り分 離 さ れ た
jeikeiumと
そ の 類 似 菌 の 性 状.
1532
大塚 喜人 他
第1報.
検 出 状 況 と生 物 学 的 性 状.
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三 澤 成 毅,
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of
patient
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Social
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Social
Takashi
& Kaoru
Insurance
Health
ARIMURA3),
SHIMADA3)
Medical
Insrurance
Center
Medical
Center
of Internal Medicine, Social Health Insurance Medical
4)Clinical Laboratories , Juntendo University Hospital
case
May
KITAMURA2),
Toyoko
Laboratories,
) D epartment
3)
Shigehiro
jeikeium Septicemia
Corynebacterium
is
15,
a
58-year-old
1993,
vomiting
jeikeium
he
which
was
male
who
admitted
developed
septicemia
was
to
a few
our
days
associated
diagnosed
hospital
before
Center
as
malignant
because
admission
with
of
malignant
lymphoma
oliguria
on
, abdominal
. Anticancer
regimen
were
started.
In
ture
the
rose
recovered
of
were
middle
to
from
septic
shock
morphologically
pulmonary
of
39•Ž.
July,
He
white
was
blood
culture.
and
pneumonia.
compatible
blood
been
treated
Antibiotics
Autopsy
with
cell
(WBC)
with
were
count
dropped
Ceftazidime
switched
revealed
C. jeikeium
the
were
to
and
to
100/mm3
minocycline
presence
observed
and
Piperacillin
and
of
the
in
.
C.
tissue
tempera-
jeikeium
vancomycin
colonies
lung
body
was
. He
of
Rods
and
in
died
. Which
the
small
vessels.
感染 症 学 雑 誌
第68巻
第12号