会員 8,000円 ／ ビジター 10,000円 アスパ リバースレース 第3戦（最終

アスパ リバースレース　第３戦（最終戦）参加申込書
ふりがな
氏名
住所
自宅TEL
日時 ２０１４年 １１月 ９日（日） 場所 青森スピードパーク
性別
男
ー
郡・市
携帯TEL
〒
県・道・府
生年月日
年
月
マイカー 車両名
日
女
年齢
性
歳
番地・号・アパート名・号室までくわしく
町
メールアドレス
血液型
型
−
マイカー 車両型式
マイカー 排気量
詳細、注意
・当日の服装、ヘルメット、グローブは、参加者の準備となります。
・サーキット内は大変危険ですので、係員の指示に従ってください。
・天候により、スケジュールが変更、中止される場合がございます。
アスパ リバースレース 第３戦（最終戦）
会員 8,000円 ／ ビジター 10,000円
（保険料込み）
注意・規約
私は走行会に参加するにあたって、サーキットの規則・指示を遵守致します。また、コースを走行するにあたり私自身
その走行に必要な能力を備えている事と、私が運転する車両は、サーキット走行に充分耐えうる適正な整備がされている
事を誓います。
そしてコースコンディションは天候・走行状況・その他の理由により常に一定でない事を熟知しており、コース走行に関
連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身または同伴者の受けた死亡・負傷及び車両・機材（所有物）等
の損害について決して主催者・サーキットならびにその従業員・雇用者・関係者・他の走行車ならびにその関係者に対し
ていかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害の賠償請求を一切行いません。
この事は事故が主催者・サーキットならびにその従業員・雇用者・関係者・他の走行車ならびにその関係者に起因した場
合でも相違ありません。また、参加に要した費用はいかなる理由があろうと返済の請求は致しません。
尚、コースおよび場内施設に際し、施設・備品等に損害を与えた場合には、その原状回復に要した費用を支払います。
以上全ての事について誓約し、参加申込と致します。
年
月
氏名
日
未成年の方
年
印
同意書覧→ 氏名
の保護者の
月
日
印
切り取り線
※上記と同様でも、必ず参加受理書の発送先をご記入ください。
ふりがな
発送先・氏名
〒
発送先・住所
様
県・道・府
発送先・TEL
番地・号・アパート名・号室までくわしく
郡・市
番地・号
町
アパート名
丁目