自然寛解した微小変化型ネフローゼ症候群の 3例 - GINMU

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奈医誌.
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1， 404~411 ，平 2
自然寛解した微小変化型ネフローゼ症候群の 3例
奈良県立医科大学第 1内科学教室
真井久夫，土肥和紘，加藤
茂
椎木英夫，山田宏治，花谷正和，石川兵衛
SPONT
ANEOUSREMISSIONSINTHREEPATIENTSWITH
MINIMALCHANGENEPHROTICSYNDROME
HrSAOSANAI，KAZUHIRODOHI，SHIGERUKATO，
HIDEOSHIIKI，HIROHARUYAMADA，MASAKAZUHANATANIandHYOEISHIKAWA
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，CD4/CD8
症 例 1
はじめに
(MCNS)は，小児では
0%，成人では約 3
0%を
原発性ネフローゼ症候群の約 8
主訴:顔面浮腫
占めており，原発性ネフローゼ症候群の中では出現頻度
3歳で頚肩症候群
既往歴:3
の高い疾患といえる.しかし，本症候群では，副腎皮質
家族歴・特記事項なし
ステロイド有効例が小児 MCNS
の9
0%，成人 MCNSの
現病歴:昭和 6
1年
微小変化型ネフローゼ症候群
約
5
0%に達しており，副腎皮質ステロイドに対する奏効
性の高い比較的予後良好な疾患である.
一方，自然寛解例の存在も知られているが，実際の報
患 者 :4
8歳，女性
1月 2
4日頃から顔面浮腫が出現.
同年 1月 2
6日に近医で，高度の蛋白尿と低蛋白血症を指
摘 され，ネフローゼ症候群と診断された.顔面浮腫は利
F
尿薬の投与により軽減したが，精査を目的として同年 2
告はきわめて少なし、1)-61
. 今回著者らは，自然寛解した成
月1
7日に当科へ入院した.
例と，頻固に再発と自然寛解を繰り返
人発症の MCNS2
した小児期発症の成人MCNS1
例を経験した. MCNS
の
入院的現症:身長 1
6
0cm， 体 重 6
2kg， 血 圧 1
5
0
/
80mmHg，脈拍 6
8
/分，整.顔面と下腿に浮腫を認める.
病因と予後を検討するうえできわめて興味深いと考えら
眼験・球結膜に貧血および黄痘はない.胸・腹部に異常
れるので報告する.
はなく，神経学的異常所見も認めない.
入院時検査成績:当科入院時は，尿蛋白量 4
.
0g
/日
，
自然寛解した微小変化型ネフローゼ症候群の 3例
(
4
0
5
)
血清総蛋白 5
.
0g/dl，血清アルブミン値 2
.
7g/dl，総
腎生検所見発症 2
3日目に施行した腎生検の光顕組
7
5m
g
/d
lで、あり，ネフローゼ症候群の
コレス テロール値 2
織像は，メサンギウム増生や係蹄壁肥厚がみられず，徴
l
診断基準を満たしていた.腎機能検査は， BUN1
6m
g
/
小糸球体変化にとどまっていた.電顕所見では上皮細胞
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l，血清クレアチニン値1.0m
g
/d
l，内因性クレアチエン
足突起の癒合が認められたが，基底膜の肥厚や基底膜内
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た.血清補体価も 4
0単位であり，正常範囲にあった.リ
組織所見と検査成績から，本例は MCNSと診断された.
9
.
1
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88%，CD4/CD8
ンパ球サブセットは， CD43
目
は1.0
1であった (
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.
入院後経過:入院後安静のみで尿蛋白は除々に減少し，
発症 2
5日目には陰性となった. 3
0日目に耐清アルブミ
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院時と差を示さなかった (
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.
症
患主
寛解した.完全寛解時の CD4/CD8は
， 1
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4であり，入
者
例 2
3
7歳，女性
訴:顔面浮腫
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自然寛解した微小変化型ネフローゼ症候群の 3例
既往歴:特記事項なし
(
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)
64mmHg，脈拍 7
8
/分，整.顔面と下腿に高度な浮腫が認
家族歴特記事項なし
められる.胸部・心・肺に異常所見は認められない.腹
現病歴:昭和 6
1年 6月末に発熱を伴う咽頭痛が出現
部は膨満しており，体位変換現象が陽性である.
した.発熱と咽頭痛は 3 日後に消失したが，同年 7月 9
入院時検査成績:当科入院時は，尿蛋白量 4
.
4g
/日
，
日頃から顔面浮腫と全身倦怠感が出現しており，徐々に
血清総蛋白 4
.
2g/dl，血清アルブミン値1.9g
/
d
l，総
5日に当科を受診
顔面浮腫の増強をみるので同年 7月 1
コレステロール値 2
6
4m
g
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lであり，ネフローゼ症候群の
した.
診断基準を満たしていた.腎機能検査は， BUN 8m
g
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入院時現症:身長 1
5
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m， 体 重 5
0k
g， 血 圧 1
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dl，血清クレアチニン値 0
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り，正常範囲にあった.血清補体価は 2
9単位に低下して
した.
いた. CD4/CD8は
， 1
.3
6あった (Table1
)
.
入院時現症:身長 1
6
0c
m， 体 重 6
8k
g， 血 圧 108/
6日目に施行した腎生検所見は，症
腎生検所見:発症 1
0
/分，整.顔面および下腿浮腫はない.
60mmHg，脈拍 9
例 1と同様に光顕では明らかな変化は認められなかった
両側扇桃は腫脹・発赤している.胸・腹部には異常所見
が，電顕では糸球体上皮細胞足突起は癒合していた
はない.
(
F
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.3
)
. 以上から，本例は MCNSと診断された.
1
.
7g/日と著明に増加し
入院的検査成績:尿蛋白は 1
0日自に陰性
入院後経過尿蛋白は安静のみで発症 2
.
2g/dl，血清アノレブミン
ていた.しかし血清総蛋白は 7
2日目に
となった.血清アノレブミン値も徐々に増加して 3
.
5g/dlおよび総コレステローノレ値は 2
3
2m
g
/d
l、
で
値は 3
3
.
0g/dl以上となり，ネフローゼ症候群は完全寛解し
あり，いずれも正常範囲にあった.腎機能検査は，
， 1
.
3
8であり，発症時に
た.完全寛解時の CD4/CD8は
BUN1
1m
g
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l，血清 Fレアチニン値 0
.
9m
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l，Ccr1
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1
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.
比して有意の変動を示さなかった (
ml/分で、あり，正常範囲にあった.血清補体の低下も認め
.
1
%
，
られなかった.なおリンパ球サブセットは， CD441
症 例 3
CD832.5%，CD4/CD81
.2
6であった (Table 1).
患 者 :2
3歳，男性
腎生検所見
主訴:蛋白尿
既往歴
蛋白尿出現後 9日目に施行した腎生検の
光顕組織像は，メサンギウム増生や係蹄壁肥厚を認めず，
6歳でネフローゼ症候群
微小糸球体変化に相当した.電顕所見では上皮細胞足突
家族歴:特記事項なし
起の癒合が認められたが，基底膜の肥厚や基底膜内の
現病歴: 6歳時に浮腫と蛋白尿の出現により，莱病院
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でネフローゼ症候群と診断された.ネフローゼ症候群は
上の組織所見と臨床経過より本例は MCNSの頻回再発
副腎皮質ステロイド投与により，数カ月後に完全寛解し
例と診断され，今回のエピソードは 7回目の再発といえ
たが， 9歳から 1
9歳までの聞に 6回の再発を経験してい
る.
る. 1， 2， 4および 6回目の再発時は数ヵ月から約 1
入院後経過:安静のみで尿蛋白は急速に減少し，再発
年間の副腎皮質ステロイド投与により完全寛解した. 3
1
0日目には尿蛋白は陰性となった.しかし， 2
3日目から
回目と 5回目の再発時は短期間で自然寛解していた.昭
.
5g/
日
再び扇桃炎の悪化による発熱があり，尿蛋白が 3
和6
1年 1
1月末の肩桃炎擢患後に，自己の検尿で蛋白尿
以上に増加した.解熱とともに 2日後から再び尿蛋白は
1年 1
2月 2日に当科を受診
の出現を認めており，昭和 6
2日目にネフローゼ症候群は完全寛解した.な
減少し， 3
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お，今回の再発時は，血清総蛋白および血清アノレブミン
うになった. とりわけ MCNSは他の一次性ネフローゼ
値の減少は認めなかった.完全寛解期の CD4/CD8は
，
症候群に比して副腎皮質ステロイドが奏効する疾患であ
1
.2
2であり，再発時に比して有意の変動を示さなかった
0%，成人では 15-60%の症例が副腎
り，小児では約 9
C
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g
.6
)
.
皮質ステロイド投与によって完全寛解するという 7)-9).
考 察
一方，副腎皮質ステロイドの減量によって再発するステ
ロイド依存例，あるいは症例 3のように容易に寛解導入
MCNSの再発:ネフローゼ症候群の予後は，抗生物質
されるが頻固に再発する頻回再発例も多い.再発率は小
と副腎皮質ステロイドの投与により急速に改善されるよ
児では約 8
0%とされる.成人例については，報告によっ
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て 11%から 7
0%まで幅があるが，ほぼ 40-50%程度と
早期からステロイド投与を開始した場合と 1
0日以上経
みなされている山 0)11).この再発の予測や阻止については
過してから投与した場合で，寛解期間および再発率に差
現在なお有効な手段がなく， MCNSの治療を困難にして
がなかったという.したがって頻回再発の小児 MCNS
いる.
症例では自然覚解のあり得ることを考慮に入れて，副腎
MCNS の自然寛解:前述したように MCNSには自
皮質ステロイドの投与開始時期を決定する必要がある.
然寛解例の存在することが知られているが，報告例は少
MCNSの病因と自然寛解の機序:MCNSは原発性糸
ない 1)-6). 成人例の自然寛解は，著者らの調べ得た範囲で
球体疾患の中では細胞性免疫機序が最も関与する病態と
0例を数えるにすぎない.従来の報告例で
は現在までに 1
考えられている .B細胞機能異常として血清 IgMと IgE
は，年齢や性別に一定の傾向がみられず.寛解に至るま
値の上昇や IgG値の低下が知られており， T細胞機能異
での期間も 1カ月から 6カ月と不定であった.また他の
常としては Eロッゼト形成細胞の減少，抗リンパ球抗体
臨床所見についても，自然寛解を示さない MCNSと明
の存在， T
μ 細胞の増加と T
γ 細胞の減少などがあげら
0
らかな相違点がなかった.今回の成人発症の 2例は， 3
れる.著者らの教室でも，細胞性免疫能の評価の 1つと
歳台の女性であり，発症後約 1カ月の短期間に自然寛解
される CD4/CD8比が，未治療の MCNS群に比してス
をしているが，既往歴および発症形式に特徴的な所見を
テロイド治療中および再発時に低下すると報告した叫.
示していない.
初回発症後に自然寛解した小児例も成人例と同様に，
一方，自然寛解例の細胞性免疫について詳細に検討し
た報告は，われわれの調べ得た範囲では，麻疹合併後に
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lら叫をはじめとして数例が報告されているにす
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自然寛解した小児 MCNS例 15)のみである. L
ぎない. しかし最近 Wingenら聞は，頻回再発例の小児
小児 MCNS2
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MCNS患者には，副腎皮質ステロイド中止後の再発時に
ーゼ期に比して寛解期に増加したとして，麻疹感染が
自然寛解する症例が高頻度に認められると報告している.
MCNSの病態に寄与している免疫学的修復を惹起した
つまり 1
5例の頻回再発例中 1
0例が少なくとも 1回以上
ために自然寛解したと推論している.著者らの 3例にお
5例における計 2
1
9回の
の自然寛解を示しており，この 1
ける免疫学的検査成績の推移をみると， IgEは当初から
再発回数中 4
9回 (
2
3%)が自然寛解であったという.今
正常であり，寛解後も上昇していない.また T細胞機能
回報告の症例 3は副腎皮質ステロイドを投与されていな
異常の指標の 1つとされる CD4/CD8は，ネフローゼ期
いにもかかわらず，再発後早期に尿蛋白の陰性化をみて
と自然寛解期の間で有意の変動を示さなかった.つまり，
おり， Wingenら叫の報告した自然寛解を示す頻回再発
IgEも CD4/CD8も有意の変動を示さなかった.この成
'内とよると，再発後
例に類似している.また WingenG
績については，
T細胞を含めた免疫学的機能異常が軽度
自然寛解した微小変化型ネフローゼ症候群の 3例
(
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にとどまっていたためか，あるいは短期間に自己修復機
フローゼ症候群の 1症例.広島医学 3
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転が作動したためと推測される.また L
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nら15)の報告例
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のように外的要因による免疫学的異常の修復も考えられ
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る. MCNSの自然寛解の機序は現時点では不明である
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後も自然寛解例についての詳細な検討が必要と考える.
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著者らは，自然寛解を示した成人発症の MCNS2例
と，頻回の再発と自然寛解を繰り返した小児期発症の成
人 MCNS1例を経験した. MCNSの予後と病因を考察
するうえできわめて興味深いので，若干の文献的考察を
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加えて報告した.
本稿の要旨は第 1
7回日本腎臓学会西部部会(昭和 6
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年 5月，山口〕において発表した.
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小百合，落合真理子，和田浩治，頼岡徳在，宮森真
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