PDF版 - トーブモータースクール

フォークリフト運転技能講習のご予約手順
フォークリフト運転技能講習申込書（２枚）に必要事項を記入の上、
ＦＡＸまたはメールにてお申込みください。
お申込み先 ⇒
028-645-0096
メールにてお申込みの場合は、.pdfファイルを下記まで、送信ください。
メール送信先　➡　[email protected]
フォークリフト運転技能講習申込書　ご記入にあたり・・・
受講者情報
１． フォークリフト運転技能講習申込書の二重枠線内をご記入ください。
講習の選択および経験証明
２． 科目免除に関する事項①～⑤を確認いただき、該当する①～⑤の番号を○で囲み、
受講コースの該当する時限数にある ○ に ✔ を書き入れてください。
３． 講習コース年間計画表をご覧いただき、受講希望日を第３希望までご記入ください。
４． ②,③について運転経験証明をされる場合は、運転経験証明書欄に、証明する期間
および証明する日、事業場名・代表者の職氏名を署名かつ捺印し、さらに＜ウラ＞
に必要事項を記入し、必要書類の剥がれないよう貼付をしてください。
ご予約お申込みの方法
フォークリフト運転技能講習申込書の記入が済みましたら、ＦＡＸにてお申し込みください。
ＦＡＸ（またはメール）到着後、ご予約手続きを行ない、確定のご連絡をいたします。
２,３日経過しても連絡がいかない場合、お申し込みが正常に出来ていない場合があります。
その場合は、お電話にて、お問合わせください。　（TEL.028-658-0731/トーブモータースクール）
ご予約が確定されましたら、受講者写真欄に１枚貼付および、もう１枚写真をご準備ください。
受講日当日は、受講料、当該申込書、写真（２枚）、運転免許証（暗証番号が必要です）または、
本籍記載の住民票が必要です。お忘れになりますと、受講ができません。ご注意ください。
とちぎ安全教育センター株式会社　産業機械センター
〒320-0854 栃木県宇都宮市鷺の谷町234 トーブモータースクール T:028-658-0731 F:028-645-0096
様式第１
写　真
とちぎ安全教育センター株式会社　殿
１枚貼付
１枚添付
24ｍｍ×30ｍｍ
フォークリフト運転技能講習申込書
ふりがな
氏　名
㊞
本　籍
（氏名記入）
生年月日 昭和・平成　年　月　日
都 ・ 道　・　府　・　県
〒　-
現住所
自宅電話
―　―　勤務先
個人携帯
―　―　会社住所
会社電話
―　―　受講コース
受講希望日
○　３５時間
○　３１時間
○　１５時間
第１希望
平成　年　月　日～開催日
第２希望
平成　年　月　日～開催日
第３希望
平成　年　月　日～開催日
① 大型特殊自動車免許（限定なし）所持
科 ②
○　１１時間
１１時間コース
自動車運転免許を所持し、特別教育（1トン未満）フォークリフトの運転
経験３ヶ月以上
１１時間コース
目 ③ 特別教育（1トン未満）フォークリフトの運転経験６ヶ月以上
１５時間コース
免 ④ 自動車運転免許所持
３１時間コース
除 ⑤ 資格該当なし
３５時間コース
に ②、③に関する運転経験証明書欄（特別教育の受講に関する証明は裏面に貼付すること。）
関 上記の者は、平成　年　月　日から平成　年　月　日までの間、裏面
す に記載するフォークリフトの運転業務に従事していたことを証明します。
る
事 平成　年　月　日　項
事　業　場　名
代表者職氏名
㊞
※交付年月日
平成　年　月　日
※　修了証番号
Ⅰ 科目免除に係る事項に虚偽の記載があった場合は、免除した科目の講習時間を追加受講していただきます。
Ⅱ ※印欄は、申請者において記入しないこと。
Ⅲ 受講コース欄の該当する○内にレ印を付し、科目免除に関する事項欄の①～⑤の該当数字を丸で囲み、
運転免許証等の写しは裏面に貼付すること。
実施管理者印
＜オモテ＞
注
１．自動車運転免許証には、大型自動車運転免許、中型自動車運転免許、普通自動車運転
免許、大型特殊自動車運転免許（カタピラを有する自動車のみを運転することを免許
の条件とするものに限る。）が該当します。
２．運転経験は、正規の特別教育（所定の科目、時間の学科及び実技教育）を受けた者で、
最大荷重1トン未満のフォークリフトの運転経験に限ります。
Ⅰ　運転経験に使用したフォークリフト
フォークリフトの種類
動力源
最大荷重
メーカー名
形式番号
車体・製造番号
駆動方式
動力源欄は、ガソリン、プロパン、バッテリー等の別を記入する。
駆動方式は、マニュアル、オートマチックの別を記入する。
Ⅱ　運転免許証
の写し貼付欄
Ⅲ　特別教育修了証（団体、教習機関等が実施したもの）の写し
記録簿（事業所内教育）
の写し貼付欄
＜ウラ＞