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＊OCRスタンプでも可
代理店名
代理店ｺｰﾄﾞ
担当者
一般ハートステーション 御中
TEL
FAX
TEL
FAX
０４５－２２８－９０６３
０４５－２２８－９０６４
ふりがな
契
約
者
名
<個人・法人> TEL
〒
―
★ 対 象 所 在 地〒
―
契 約 者 住 所
ふりがな
所
有
保
険
者
名
始
期
事前申請が必要です
平成
年
月
日～
年間　(地震：1年・5年・なし）
◆築40年を超える建物◆保険期間5年を超える旧耐震基準建物
木造・木造在来工法・木造２×４・鉄骨（耐火被覆なし）・鉄骨（耐火被覆あり）・コンクリー
★柱 ト・ＲＣ（鉄筋コンクリート）・ＳＲＣ（鉄骨鉄筋コンクリート）・その他（　）
その他 経過措置対象契約【契約時に確認書(V1449）が必要です】
★ 建 物 構 造 階数 平屋建・２階建・地上　階・地下　階・その他（　）
建築年月 （昭和・平成）　年
月
住宅戸数 一棟　戸
★面積 （専有・延床）　面積　㎡
★耐火性能区分
（耐火建築物・準耐火建築物・省令準耐火建物）【契約時に確認書(V1449）が必要です】
（有・無）　保険会社(
)　保険種類(
)　満期日(平成　年　月　日)
万円)　地震保険金額(　万円)
他 契 約 有 無 保険金額(
世帯主：生年月日 家
族
構
年
月
成 大人（18歳以上）
日（　歳）
名
小人（18歳未満）
名
建 物 所 有 形 態 持家（一戸建・分譲マンション等・マンション一括所有・ビル一括所有）　借家（一戸建・賃貸マンション等）
建 物 保 険 金 額 保険金額
万円（分譲ﾏﾝｼｮﾝ　上塗・壁真）（地震保険金額
万円・地震保険不要）
家 財 保 険 金 額 保険金額
万円（評価　簡易・積算）　万円・地震保険不要）
家
財
明
記
物
★　用　法
（地震保険金額
件 家財明記物件　万円（時価のみ）【明記物件目的明細書(V0106）が必要です】
住宅・共同住宅・その他
ご希望のプランに○をつけて下さい。　(ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄF3390 P3)
Ａプラン（基本）・Ｂプラン（水災対象外特約セット）・Ｃプラン（不測かつ突発的な事故対象
【未来住まいるの場合】 外特約セット）・Ｄプラン（水災・不測かつ突発的な事故対象外特約セット）】
・他（　）プラン
地震保険を付帯の場合で適用が可能であれば○をつけて下さい。
地震割引
（建築年割引・耐震等級割引・免震建築物割引・耐震診断割引）
販売プラン
特　約
その他の特約
○個人賠償責任保険特約　○類焼損害特約　○借家人賠償責任保険特約
ご希望の特約があれば○をつけて下さい。　(ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄF3390 P3)
ⓐ罹災時諸費用支払限度額増額特約（300万）　ⓑ罹災時諸費用支払割合変更特約（10%）
ⓒ火災、落雷、破裂・爆発限定罹災時諸費用特約　ⓓ家財損害罹災時諸費用対象外特約
ⓔ罹災時諸費用対象外特約　その他（　）
★建築確認申請書・他社前契約の証券（写）がお手元にございましたら同送下さい。
（建築確認申請書は建築基準法の防火上区分及び構造級別の判定に使用します。）
★ＷＥＢ契約の場合、ＴＥＬ番号・生年月日が必須となります。