羊水染色体検査の申込み及び承諾書

羊水染色体検査の申込み及び承諾書
説明事項
１．羊水検査はいろいろな目的で行われますが、この羊水染色体検査の目的は胎児の染色体異常
の診断を行うことです。
２．羊水穿刺は安全に行うために、超音波検査で胎児の位置を確認し、腹部を消毒した上で注射
針を刺して羊水を採取します。
３．羊水穿刺では 300 人に 1 人位の頻度でこの検査後に流産、出血、破水、感染、羊水塞栓など
の合併症が起こることがあります。
４．検査結果は羊水細胞の培養に時間がかかり、2～3 週を要します。
５．羊水の条件によって培養がうまくいかない場合、反復検査が必要になる場合があります（検
査の成功率は 99.5％以上）。また、赤ちゃんの位置などの問題で羊水が取れない場合も稀に
あります。
６．ごくまれですが赤ちゃんに特殊な染色体異常がある場合があります。このような場合、検査
結果が胎児の状態を十分に反映しないことがあり、正確な診断ができない場合があります。
７．現在行われている胎児染色体検査の中でもっとも信頼性の高い検査法であるため、この検査
結果で最終診断とします。
８．検査には健康保険が適応されず自費検査となります。
以上の事項について十分な説明を受け納得した上で
１．羊水染色体検査を申し込みます。
２．申し込みません。
平成
依頼者(妻)
氏名
自筆
配偶者(夫)
氏名
自筆
年
月
日