デュアルスポーツ参加申込書 - OFFICE ACTION

デュ ア ル ス ポ ー ツ 参 加 申 込 書
□２Day ５／２８
（土）～５／２９
（日）
開催月日
□1Day ５／２９　（日）
チーム名
（１５文字以内）
（フリガナ）
性別
代表者
氏名
生年月日
印
男 ・ 女
Ｓ,Ｈ
血液型
年
月
日生
才
E-mail
〒
住所
携帯TEL
参加車両
タイヤ銘柄
Ｆ
Ｒ
参加メッセージ
緊急連絡先
送金方法
参加料
５月２８日
はまゆう特製弁当
□現金書留 □銀行振込
参加料（
■申込先
（１５文字以内）
昼食を申込む（６００円/１食）・
夕食を申込む（１５００円/１食） ・
申込まない
円） 特設キャンプ場 利用する（５００円/１人）・利用しない
なお、E-mail, FAX番 号を記入された方には当社から案内が行く場合がありますのでご了承下さい。
※ 参加受理書は代表者の方へ送付いたします。
※ 参加者が２０才未満の場合は保護者の署名、捺印が必要です。
約
書
ゼッケン No.
大会会長殿
参加代表者署名
平成
保護者代表者署名
年
月
印
印
※ＨＰ上にてエントリーされる方へ
当社ＨＰ上でもエントリーされる方も入力後、
銀行振込にて送金して下さい。領収書は
大会終了までお持ち下さい。領収証のＦＡＸは必要ありません。
なお申込書のみの
ＦＡＸ送付は受理されませんのでご注意下さい。振込料は各自ご負担願います。
日
2Day
参加料
1Day　特 設キャンプ場
¥10,000　¥6,000　¥500
5/30特製 弁当
昼食￥600
夕食￥1,500
※複数チーム分を送金される方へ
（銀行振込時）
エントリー及び入金内容を分かりやすくするために振込者名は各エントリーの代表者
名を連名にして下さい。
なお振込者名の後に必ず大会名（スクール等）
を記入して下さ
い
《例》
ヤマダタロウ、
コバヤシハナコ　デュアルスポーツ　という様にお願いします。
※複数チームでご参加の方はこの用紙を保存し、
コピーして使用するようにしてください。
振込先
京都銀行　園部支店　普通口座　3934402
オフィスアクション　オクムラヨシタケ
事務局 Ｈ
使用欄 参加料（
年
月
日
□現金書留
□銀行振込
）
注：もしものために本人の携帯電話番号および携帯電話メールアドレスを必ず記入してください
（リタイア届けを出さずに帰られた場合でも、
スタッフが本人確認ため山の中を探しまわることにならないためです）
〒622-0063　京都府南丹市園部町 天引向井山20-6
TEL 0771-65-0166　FAX 0771-65-0823
誓
私達は競技参加にあたり自分自身の健康管理に細心の注意を払い、
大会主催者の定めた規約、規則、指示に従うこと
に同意します。競技参加に関連して起こった事故に対して自己の責任において処理し、決して主催者側に責任を追及し
たり、損害賠償を請求したりしないことを誓約致します。事故が主催者及び大会役員や他の参加者などに起因した場合
であっても変わりありません。
また、大会の記録、写真等の使用については主催者の権限の元に自由であることを承認い
たします。
なお、参加料はいかなる理由があっても返済の請求は致しません。