UQ通信サービス契約内容変更届(個人)

UQコミュニケーションズ株式会社　行
ご記入日
「UQ通信サービス契約約款」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。
20
年
月
日
UQ通信サービス契約内容変更届(個人)
１．現在のご契約内容 【必須】
ご契約されている内容を正確にご記入ください。
フリガナ
印
氏名
※1
ご
契
約
者
生年月日
年
ご連絡先
電話番号
月
日
0
My UQ　ID ／ 受付番号
※My UQ ID（６桁～１６桁）、または
受付番号（10桁）を正確にご記入ください。
※１　ご捺印（もしくは、サイン）を忘れずにお願いします。
２．変更後のご契約内容
※変更箇所のみご記入ください
①【料金プランの変更】
料
金
プ
ラ
ン
の
変
更
変更を希望する料金契約番号のみ記載をお願いいたします。
料金契約番号
(Ｕから始まる10桁の番号)
①
Ｕ
②
Ｕ
・料金プランによって、解除料がかかる場合がございます。詳細はUQお客様サポートセンターへ
ご確認ください。
・複数料金契約番号を記載した場合、記載いただいた料金契約は同プランに変更されます。
・別プランに変更希望の場合は、変更後の料金プラン名ごとに変更届をご記入ください。
変更後
料金プラン名
※「UQ Flat 年間パスポート ハート割」にお申込みの場合、下記①～⑤のいずれかの書類をご提出願います。
①身体障がい者手帳　②療育手帳　③精神障がい者保健福祉手帳　④特定疾患医療受給者証＋補助書類　⑤特定疾患登録者証+補助書類
■補助書類：公共料金領収証　もしくは　住民票
②【ご契約者・請求先情報の変更】
（〒
変更後
契約者住所
変
更
後
の
ご
契
約
者
/
請
求
先
情
報
-
）
都
道
群 市
府
県
区
※ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。
ご契約者住所と同じ
（〒
変更後
請求先住所
契約者住所と
同じ場合は記載不要
ご契約者住所と別の住所に送付
-
）
都
道
群 市
府
県
区
※ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。
※　記入例を参考にして、正確にご記入ください。/ 数字、アルファベット ・ 大文字、小文字を鮮明にご記入ください。
変更後
メールアドレス
変更後
連絡先電話番号
＠
0
③【お支払方法の変更】 / クレジットカード情報を変更希望の場合“カード番号・有効期限・カード名義”3点全てご記入下さい
1． クレジットカードでのお支払い
2． 口座振替でのお支払い⇒「口座振替でのお支払い」をご希望のお客様は、預金口座振替依頼書（別紙）にご記入ください。
お カク
支 ーレ
払 ドジ
方 情ッ
報ト
法
変更後
カード番号
-
変更後
カード有効期限
月
2 0
-
-
年
変更後
カード名義（英字）
請求書発行オプション
【100円（税抜）/月】
申込む
・お支払方法が「口座振替でのお支払い」「銀行振込でのお支払い」の場合請求書発行オプションの申込みができます。
・「クレジットカードでのお支払い」の場合は、ご利用いただけません。
・請求書発行オプション【100円（税抜）/月】を申込みされるお客様に限り、請求先住所へ請求書をお送りいたします。
④【UQ Wi-Fiの解除】
UQ Wi-Fiの解除
解除する　（お申し込みする場合は、Ｍｙ ＵＱより手続きをお願いします）
⑤【お知らせ配信の変更】
お知らせ配信
希望する
希望しない
最新エリア情報や当社ならびに他社のWiMAX関連サービスや
商品のお知らせをお送りさせていただきます。
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