_____ 身長 ____ cm 同 家族歴: 同 治療歴: 高血圧歴 ____ 年 有 ・ 無

体重 ____ kg
FML
自覚症状… □ なし
イニシャル: __.__ 男
患者ID: FML00000
_____
・女
併用薬剤…
□
なし
頭痛や頭重 ・ めまいや立ちくらみ
身長 ____ cm 体重 ____ kg _____年 ___月 ___日生
倦怠感 ・ 動悸 ・ 息切れ ・ 体熱感 抗高脂血症薬 ・ 抗高尿酸血症薬
高血圧歴 ____ 年
喫煙: 有 ・ やめた ・ 無
顔面紅潮 ・ イライラ感 ・ 不眠
抗糖尿病薬 ・ 抗血小板,抗凝固薬
同 治療歴: 有 ・ 無
飲酒: 有 ・ やめた ・ 無
便通異常 ・ 食欲不振(消化器症状) 女性ホルモン補充療法
同
家族歴: 有 ・ 無 (女性のみ)
肩こり ・ その他 (_____________) その他 (___________________) 腹部血管雑音: 有 ・ 無
頸部血管雑音: 有 ・ 無
閉経: 前 ・ 閉経期 ・ 後
mg/l／ mg/dl
尿Alb／尿Cr :
尿蛋白定性: ( )
脳心血管 代謝疾患合併症 既往症… □ なし
RV5
mV QRS幅:
mm 3
白血球
心
高脂血症 ・ 耐糖能異常 ・ 高尿酸血症 ・ 腎疾患 ・ 妊娠中毒症 ・ 心房細動
mV ____msec
赤血球
×104 /mm3
電 SV3
陳旧性脳卒中 ・ 陳旧性心筋梗塞 ・ 狭心症 ・ 大血管疾患 ・ 末梢血管疾患
g/dl
mV ST-T変化:
ヘモグロビン
図 SV1
4
3
心不全 ・ 視力障害（網膜症） ・ その他 (______________________)
有・無
mV
血小板
×10 /mm
RaVL
GOT
GPT
γGTP
BUN
Cr
尿酸
Na
K
Cl
Ca
リン
IU/l
IU/l
IU/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mg/dl
mg/dl
T-Chol
HDL-C
LDL-C
TG
FBS
HbA1c
胸部写真
CTR:
____ %
mg/dl 眼底:
mg/dl H__ S__ KW__
mg/dl 頚動脈IMT:
mg/dl ____mm, ____mm
mg/dl プラーク 有 ・ 無
%
心エコー:
LVMI
IVSd
IVSs
LVPWd
____mm, ____mm
____mm, ____mm
____mm, ____mm
____mm, ____mm
自覚症状… □ なし
併用薬剤… □ なし
抗高脂血症薬 ・ 抗高尿酸血症薬
頭痛や頭重 ・ めまいや立ちくらみ
倦怠感 ・ 動悸 ・ 息切れ ・ 体熱感
抗糖尿病薬 ・ 抗血小板,抗凝固薬
顔面紅潮 ・ イライラ感 ・ 不眠
女性ホルモン補充療法
便通異常 ・ 食欲不振(消化器症状) その他 (___________________)
肩こり ・ その他 (_____________)
mg/l／ mg/dl
尿Alb／尿Cr :
尿蛋白定性: ( )
白血球
赤血球
ヘモグロビン
血小板
GOT
GPT
γGTP
BUN
Cr
尿酸
Na
K
Cl
Ca
リン
RV5
mV QRS幅:
mm 3
心
4
3
mV ____msec
×10 /mm
電 SV3
g/dl
mV ST-T変化:
図 SV1
有・無
mV
×104 /mm3
RaVL
IU/l
T-Chol
mg/dl 眼底:
IU/l
HDL-C
mg/dl H__ S__ KW__
IU/l
LDL-C
mg/dl 頚動脈IMT:
mg/dl ____mm, ____mm
mg/dl TG
mg/dl FBS
mg/dl プラーク 有 ・ 無
mg/dl HbA
%
1c
心エコー:
mEq/L
LVMI ____mm, ____mm
mEq/L 胸部写真
IVSd ____mm, ____mm
mEq/L CTR:
IVSs ____mm, ____mm
mg/dl ____ %
____mm, ____mm
LVPWd
mg/dl