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まずはこれだけ呼吸管理のキモ
まずはこれだけ呼吸管理のキモ Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital NICUスタンバイ MFICUでの手術準備 蘇生室内 感染対策 蘇生の要員 物品の展開 バギングと同時にミルキング ミルキングを先行 羊水の採取 サーファクタント注入 RDSは治る が 体重測定 NICUへ なぜこうなるのか？ しばらくすると 慢性肺疾患：CLD Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital まずはじめに 生きているとは • なんのために呼吸（管理）をするのか Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Glucose Glucose Acetyl CoA Acetyl CoA エネルギー ATP CoA ADP 酸化的リン酸化 H2O CoA ATP e‐ TCAサイクル O2 ADP 酸化的リン酸化 H2O e‐ TCAサイクル O2 呼 吸 CO2 • • • • 酸素とglucoseさえあれば エネルギーを作ることができる CO2 Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital では 酸素供給量（DO2） 代謝に必要な酸素量は 酸素は普段どのくらい使われているのか 成熟児で6‐7mL/kg/min CLD児で8‐10mL/kg/min • DO2＝血液中の酸素量（CaO2）×心拍出量（CO） • CaO2（mL/dL）=Hb×酸素飽和度（SaO2）×1.34 • では、Hb 12.0 g/dL、SaO2 95%、CO 150mL/kg/minと した時のDO2を計算してみてください。 • CaO2= 12*0.95*1.34 = 15.3 (mL/dL) • DO2= 15.3*150/100 = 22.9 (mL/kg/min) 成熟児で6‐7mL/kg/min、CLD児で8‐10mL/kg/min Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital 酸素はどのくらい消費されているのか 酸素の滝（oxygen cascade） • SvO2から見ると約25％ • じゃあすごく余裕があるんだ • • • • いいえ、そうともいえません SvO2 60%までは安全圏 40%で嫌気性代謝が始まるとも なぜか ↓拡散障害・シャント 組織の代謝により 過不足が発生 ミトコンドリアレベルではわずか数mmHg Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital だから酸素供給量（DO2）を意識 もっと酸素供給量（DO2）を意識 • DO2＝血液中の酸素量（CaO2）×心拍出量（CO） • CaO2（mL/dL）=Hb×酸素飽和度（SaO2）×1.34 • DO2＝血液中の酸素量（CaO2）×心拍出量（CO） • CaO2（mL/dL）=Hb×酸素飽和度（SaO2）×1.34 • Hb 10.0 g/dL、SaO2 95%をHb15.0g/dL、SaO2 70%と 比較してみてください。 • CaO2= 10*0.95*1.34 = 12.8 (mL/dL) • CaO2= 15*0.80*1.34= 14.0 (mL/dL) • 心拍出量はPDA,呼吸循環管理で大きく変化 • ついでに酸素消費量も減らそうか⇒鎮静、DC・・・ • • • • CaO2= 12*0.95*1.34 = 15.3 (mL/dL) DO2= 15.3*150/100 = 22.9 (mL/kg/min) 貧血を我慢し、SpO2も80%にしたら・・・ 8*0.8*1.34 = 8.6、8.6*150/100= 12.9 成熟児で6‐7mL/kg/min、CLD児で8‐10mL/kg/min もし重症CLDで15ml/kg/min必要だったら、COが落ちたら・・・ Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital 酸素化を決める因子（呼吸管理） 230 吸入酸素濃度 酸素療法 虚脱肺 平均気道内圧⇑ ↓拡散障害・シャント 平均気道内圧 酸素化は肺胞表面積（平均気道内圧）に相関 換気血流不均衡・肺内シャント Takatsuki General Hospital 平均気道内圧 Takatsuki General Hospital 換気を決める因子 PIP MAP PEEP 換気は肺胞を出入りした空気の量に相関 Ti Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital 換気を決める因子 RDS(呼吸窮迫症候群) 分時換気量＝VT＊ｆ PIP サーファクタントが 欠乏した虚脱肺 気道内圧⇑ サーファクタント補充 VT PEEP Ti 酸素化は肺胞表面積に相関＝PEEPが大事 Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital MAS(胎便吸引症候群) TTN(新生児一過性多呼吸) サーファクタントが 失活した虚脱肺 胎便による気道閉塞・ALS 胎便による化学的炎症 炎症 肺水吸収遅延の程度で重症度変化 炎症が血管内皮にまで及ぶと重症PHも Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital CLD(慢性肺疾患) CLD発症因子 呼吸管理に関 連した肺傷害 サーファクタントが 失活した虚脱肺 炎症性浸出液の増加 炎症 EGF/VEGFの低下 ⇓ 肺胞発育の停止 炎症が肺胞、血管床の発育を阻害 Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital CLの変化によって同じ圧でも容量が激変！ Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital 拡げるべからず volutrauma つぶすべからず ・HFOにおける気道内圧 ・理想的TCPLの気道内圧 ・ありがちなCPAP ・理想的？CPAP atelectotrauma Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital 標準的呼吸管理とは？ Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Respiratory management of RDS (n=155) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CPAP CPAP + Surf mech. Ventilation CPAP failure as % of CPAP starters mech. vent. due to RDS period 0 period 1 period 2 period 3 period 4 ケルンではRDSでも挿管しない。そのまま75％いけてる Takatsuki General Hospital Outcome of preterm infants </= 1000 g and </=27 weeks (data are given in %) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 survival survival without BPD survival without BPD, IVH>II°, PVL period period period period period 0 1 2 3 4 survival without BPD, IVH>II°, PVL, ROP>II° 超早産児のBPD10％！ほかの合併症も少ない 介入法 予防効果のエビデンス コメント 早産予防 絶大 Progesteroneの効果如何 蘇生‐生後早期の酸素抑制 可能性あり 酸化ストレスのマーカーは低下 サーファクタント投与 あり 重症CLDについては不明 サーファクタント早期投与 あり 重症CLDについては不明 SpO2<95での管理 あり 生後早期での効果は不明 Permissive hypercapnea 不明 大規模な研究なし 従量式 可能性あり 気胸など合併症は減少 短い吸気時間 なし 気胸など合併症は減少 PTV わずか 死亡率はわずかに悪化 HFO あり 生後早期からの使用のみ有効 CPAP あり 生後早期からの使用のみ有効 NO吸入療法 なし 限られた病態に有効の可能性残る ステロイド全身投与 あり 副作用に重大な懸念 ステロイド吸入療法 可能性あり 対象と吸入開始時期に要検討 動脈管の早期治療 なし 症候性の遷延は悪化因子 rhSOD 可能性あり 追試が必要 MSCｓ かなり有望 臨床応用まだ Takatsuki General Hospital 酸素の使い方とその根拠 Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital 酸素抑制でROPは激減 酸素抑制でCLD減少 Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital この子たちとともに • • • • 最高に良いのは挿管しないこと 次に良いのは肺に優しい呼吸管理を守ること うまくいかなければ早く直すこと とにかく栄養を充分に摂ること Takatsuki General Hospital Takatsuki General Hospital