広域交付住民票申請書（PDF：117KB）

広域交付住民票申請書
小
山
市
長
様
平成
住
申
年
日
所
電
フリガナ
氏
請
月
名
㊞
話
（
）
マイナンバーカード・住民基本台帳カードをお持ちでない方は、住民票コード
（住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別）を必ず記載して下さい。
住民票コード
者
生
年
月
昭 ･平
日
年
月
日
性 別
男・女
住民票に次の事項を載せる場合は、必要とする番号を○で囲んで下さい。
１
世帯主・続柄
２
外国人住民の国籍・在留資格・在留期間等
３
住民票コード
４
個人番号（マイナンバー）
※特に「○印」がない場合には、１～４の表示は省略されます。
※本籍・筆頭者は、記載できません。
※前住所の記載が住民登録地で交付される住民票と異なる場合があります。
必要な住民票の写しの通数
を記入して下さい。
世帯一部の写し
世帯全員の写し
（
）通
（
）通
（注）顔写真付きの本人確認書類 をお持ちでない方は、この方法で申請はでき
ません。 また、代理人申請はできません。
世帯一部の写しの場合は、必要な人を記載して下さい。
フ
必
NO
氏
リ
ガ
ナ
生
名
年
月
日
性 別
昭･ 平
要
１
年
月
日
男・女
年
月
日
男・女
年
月
日
男・女
年
月
日
男・女
昭･ 平
２
な
昭･ 平
３
人
昭･ 平
４
（注）顔写真付きの本人確認
書類
・運転免許証 ・パスポート
・マイナンバーカード（個人番号カード）
・住民基本台帳カード
・顔写真付きの官公署発行の免許証等
受 付
作 成
照 合
交 付