受付FAX.（084）941-5470

平安祭典 福山本部　宛
受付FAX.（084）941-5470
受付日　年　月　日
お 供 物 Ｆ Ａ Ｘ 申 込 書
家
■お届け先名
故人名
喪主名
（☑してください）
通夜式場
月
日 時　分
月
日 時　分
【記入例】平安祭典 ○○会館　等
葬儀式場
【記入例】平安祭典 ○○会館　等
金　額　※消費税込
お供物名
数　量
生　花
1対
21,600円
樒（シキミ）
1対
21,600円
果物籠
1籠
10,800円
16,200円
乾物籠
1籠
10,800円
16,200円
花輪 ※外に飾る
造花です。 1基（本）
お供物名
32,400円
43,200円
54,000円
※1対の商品は1基
（本）でもお供えできま
す。その場合は1対の
金額の半額となります。
10,800円
数　量
金 額
ご　芳 名　※連名の場合も同枠内にご記入ください。
フリガナ
フリガナ
フリガナ
■お客様情報
ご住所　〒
（御請求先、及び領収書発行先です。）
お名前
お電話
ご担当部署
ご担当者
※ファックスが届き次第、確認のご連絡を致しますので、お手数ですがお電話番号をご記入ください。
■お支払い方法（☑してください）
当日お支払い
お振込み
お支払予定日
月
日
※「当日お支払い」をお選びの方は式当日、お越しの際に係員にお申し付けください。
※「お振込み」の場合は上記、お申込みのお客様宛に後日請求書と振込用紙を郵送させて
いただきますので、請求書に記載するお支払い期日までにお振り込みください。
◎個人情報のお取扱いについて・・・
お客様 個人情報は ご葬儀 供花供物発注 並び 御請求 ため 利用さ
お客様の個人情報は、ご葬儀の供花供物発注、並びに御請求のために利用させていただき、その他に利用することや第三者に提供する
ただき そ 他 利用する とや第 者 提供する
ことはありません。個人情報の取り扱いにつきましては、発注先の式場までお問い合わせください。
201405 - 福山