個人情報手続請求委任状 - フリービット株式会社

個人情報手続請求委任状
フリービット株式会社
御中
委任日
平成
年
月
日
手続請求人は、個人情報の保護に関する法律に基づく手続請求を本委任状に定める通り、本委
任状に定める代理人へ委任します。
1. 手続請求人(お客様ご本人) (印鑑証明のある印でのご捺印に限ります。)
手続請求人氏名
(印)
住所
(郵便番号)
都
道
市
区
府
県
町
村
マンション・ビル名,階・号室
2. 代理人
代理人氏名
代理人住所 (郵便番号)
都
道
府
県
市
区
町
村
マンション・ビル名,階・号室
3. 代理委任項目
代理を委任する項目を次から選択してください。(該当箇所を○で囲む。複数選択可。)
(1)利用目的の通知
(2)開示
(5)第三者への提供停止
(6)苦情申出
4. 代理委任理由
代理を委任する理由を記載してください。
委任理由
(3)訂正
(4)利用停止
5. 代理委任の対象
代理委任の対象となるサービス名等を次から選択してください。（該当箇所を○で囲む。複
数選択可。）
ReSET.JP
OpenBit.Net
for セゾンカード
(1)接続サービス
(2)人事情報
(3)株主/取引情報
(4)問合せ/連絡
OpenBit.Net
for JCB
OpenBit.Net
for Dai-ichi-life
OpenBit.Net
(www.iz.openbit.net)
MyCam.JP
for 日大理工
VpassClubネット
ゴルゴ13
IPビジネスホン
FAVO
採用応募者
退職者
株主
OpenBit.Net
for UFJ Card
@net-club
ライブドア・フリービ
ットEconomyアクセス
IPコールセンター
取引先（取引部署名:
迷惑メール
ウイルスメール
チャットでの迷惑行為
不正アクセス
問合せ/連絡時期：
具体的内容：
年
月頃
個人情報提供時期：
年
月頃
）
掲示板での迷惑行為
(5)その他
・ 代理委任の対象が選択肢にない場合は、その他に対象名を記載してください。
以上