選べる4種の天然水：新規お申込み専用用紙ダウンロード（PDF）

FAX: 077-522-6722
選べる４種の天然水申込書
ご希望の内容に
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ご記入日
2013 年 月 日
ウォーターサーバーのタイプとカラーをお選びください
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らくらくサーバー
スタイルセレクト
ウォーターサーバー
ロング
ショート
チャイルドロック
ホワイト ×
ブルー
ホワイト ×
ホワイト ×
ブルー
ホワイト
ホワイト ×
ホワイト ×
ホワイト
ピンク
ホワイト ×
ピンク
天然水の定期配送内容をお選びください
選べる４種の天然水
純天然のアルカリイオン水「金城の華」
12ℓボトル 1
本 1,900 円（税込）1,810 円（税抜）
富 士 の 銘 水「 富 士 の 微 笑 み
天然水のお届けは
1 セット（12ℓボトル：2 本単位）
にて承ります。
」
12ℓボトル 1 本 1,890 円（税込）1,800 円（税抜）
日田天然水
「日田の誉
」
12ℓボトル 1 本 1,995 円（税込）1,900 円（税抜）
奥京都
「古都の天然水
」
12ℓボトル 1 本 1,848 円（税込）1,760 円（税抜）
お届け希望日
お届け間隔
お届けセット数
月　日　着
（4 営業日以降でご指定ができます。）
1 セット（2 本）
1 セット以上
7 日ごと
代金引換え
10 日ごと
クレジット決済
15 日ごと
銀行口座自動振替
20 日ごと
ゆうちょ銀行口座
自動振替
30 日ごと
セット
新規ご契約
プレゼント
お支払い方法
必ず貰える
どちらか
貰える
初回お届けのみ代金引換え
お申込み頂いた天然水２本
タンブラー
（ご希望のプレゼントをお選びください。）
コラーゲンスープ
or
十種の雑穀
※定期配送は上記お届け希望日が基準になります。
※ウォーターサーバーとお水の発送は、それぞれ出荷工場と採水地より直送いたします。お届け時間が異なりますことご了承ください。
※ウォーターサーバーの在庫状態により、お届けまでお時間をいただく場合がございます。 ※北海道・沖縄・離島へのお届けは現在行っておりません。
※お届けさせて頂いたお水ボトルまたはウォーターサーバーが万一ご注文と異なる場合、または不良品である場合、商品到着後 8 日以内に0120-46-1132へ
ご連絡ください。送料弊社負担にて適正な商品と交換させていただきます。
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フリガナ
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※ご注文者住所にお届けの場合は記入不要
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【 期間限定】
3/31まで
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コスモウォーター正規販売代理店
株式会社ジャパンウォール 大津営業所 〒520-0051 滋賀県大津市梅林1-4-1プレシャスビル3F
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