新興・再興感染症から目が離せない！

ＡＩＲＩＳ最終講義
新興・再興感染症から目が離せない！
3月20日
防衛医学研究センター
感染症疫学対策研究官 加來浩器
2013年度の感染症危機管理の話題
• 新興・再興感染症
–
–
–
–
–
–
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９が中国各地、台湾、マレーシアで発生
重症熱性血小板減少症候群ウイルス（ＳＦＴＳＶ）が西日本から北海道でも確認
中東呼吸器症候群（ＭＥＲＳ）の拡大
風疹の流行と先天性風疹症候群の増加、ＲＳＶ感染症の流行
麻疹の排除達成直前に輸入感染事例が相次いで発生
日本を旅行中に感染したと思われるデング熱患者の発生
• 災害と感染
– フィリピン台風後の第2波災害として警戒
コレラ、レプトスピラ症、細菌性赤痢、肝炎、マラリア、デング熱、麻疹
• ワクチン関連
– ＨＰＶワクチンの副反応
– 厚生労働審議会予防接種・ワクチン部会（日本版ＡＣＩＰ）の発足
• 医療関連感染
– 季節型インフルエンザの院内アウトブレイク事例
– 輸血によるシャーガス病、HIV感染の問題
– 耐性菌による院内感染事例（多剤耐性アシネトバクターなど）
1
新興感染症の対策上の弱点
• 臨床像がわからない
– 当初は重症患者として認知される
• 軽症例、無症状者の存在など不明確
– 疫学情報が決め手となる
• 患者・動物等との接触歴、流行地への渡航歴
• 病原体診断ができない
– 類似疾患が検査で除外されて初めて疑われる
– 特殊検査は限られた施設でのみで実施可能
• 感染源・感染経路がわからない
– しばしば医療従事者、入院患者でアウトブレイク
– 有効な感染制御策が不明なので“Maximum barrier
Precaution”
いち早
いち早く、弱点を
弱点を解決すれば・・・・
解決すれば・・・・
中東呼吸器症候群（ＭＥＲＳ）の発生
・9月11日 ロンドン
・カタールから緊急移送
9月23日 HPA（Health Protection Agency）
・ 新型コロナウイルスを確認
・ オランダ・エラスムス大学保存のウイルスと高い相同性
・ 60歳男性のサウジアラビア人（呼吸不全と腎障害で6月
に死亡）から分離
49歳カタール人男性
・9月3日 急性呼吸器症状を発症
・サウジアラビアへ渡航歴あり
・9月7日 カタール・ドーハ
・ICUへ入院
WHOホームページ：http://www.who.int/csr/don/2012_09_23/en/index.html
HPAホームページ：http://www.hpa.org.uk/NewsCentre/NationalPressReleases/2012PressReleases/120923acuterespiratoryillnessidentified/
Promedホームページ：http://www.promedmail.org/direct.php?id=20120920.1302733
2
2013年5月以降の第2波の発生状況
ヴァラン
シエンヌ
宿主（?）～ ヒトの潜伏期：5～13日
2012年9月～2013年5月14日現在
総累計 38 名 20 名死亡
ヒト ～ ヒトの潜伏期：9～12日
5月3日 Al-Ahsa
新規確定例 3名 （累計10名、5名死亡）
1名は死亡した症例の家族
ジュネーブ
5月6日 Al-Ahsa
5月8日フランス保健省がＷＨＯに通知
64歳男性
新規確定例 3名 （累計13名、7名死亡）
5月9日
4月22日発症
新規確定例 2名 （累計15名、7名死亡）
中東ツアー（4月9日～17日、30名）に参加
鼻咽頭ぬぐい液では陰性、
BALでの採取検体でnCoVが検出
5月14日
新規確定例 4名 （累計19名、9名死亡）
5月15日
51歳男性
新規確定例 2名 （累計21名 9名死亡）
患者と接触した医療従事者
5月8日発症
ヴァラシエンヌ病院で同室（4月26日～29日）
接触者調査の一環で判明
WHO
・すべての
すべての加盟国
すべての加盟国へ
加盟国へ
重症急性呼吸器感染のサーベランスの強化
通常と異なるパターンへ注意
検疫強化や通商・旅行制限は勧告せず
・過去に
過去に発生がみられた
発生がみられた国
がみられた国へ
国際的な専門家との連携による現状の評価
サーベイランス、モニター体制の見直し
ドバイ
5月2日サウジ保健省がWHOに通知
Al-Ahsa で 新規確定例 7名うち5名死亡
旅行歴なし、動物接触歴なし、家族歴なし
Al-Ahsa
ペルシャ湾から60Km離れ
たオアシスの町
MERSについて判明していること
• 臨床像
– 無症状者から有症者まで
– 有症者の場合
• 軽症から重症まで多様、多くの症例が重症肺炎
• 消化器症状：下痢
– 特に免疫抑制状態の場合
• 合併症：腎不全、ＤＩＣ
• 特異的な治療法：なし
• 集団発生
– 2013年4月にヨルダンの医療機関で
引用 ＷＨＯ暫定ガイダンス
• 確定例2名、疑い例11名、うち10名は医療従事者
– サウジアラビア東部地区の４つの医療機関で
• 確定例23例、疑い例11例
3
サウジアラビア東部地区での医療施設アウトブレイクの様相
Ａ病院
ＩＣＵ
Ａ病院
ＩＣＵ
Ａ病院
透析室
Ａ病院
Ｄ病院
病棟１
市中
感染
ＩＣＵ
Ａ病院
透析室
Ｄ病院
Ａ病院
Ａ病院
透析室
病棟２
病棟
Ｂ病院
病棟
Ａ病院
Ｃ病院
病棟２
透析室
Ａ病院
Ａ病院
Ｃ病院
ＩＣＵ
ＩＣＵ
透析室
中東呼吸器症候群（MERS）の発生状況
2012年4月1日～2014年3月5日
（
人数
計 191名*
WHO確定例 ＝ 184 名
可能性例又は未確認例 ＝ 7 名
）
40
第3波（172名）
30
新
規
感 20
染
者
数 10
第1波（11名）
第2波（8名）
0
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月
2012年
*IDEA情報に基づいて作成
2013年
2014年
発生年月
4
中東呼吸器症候群（MERS）の推定感染地
2014年3月5日現在
院内感染事例又は
家族内感染事例
英国
フランス
2名 / 0名
1名/ 0名
WHO確定例 / 可能性又は未確認例＝ 計
184名 /
＝191名
7名
クウェート
イタリア
0名 / 2名
2名 / 0名
ヨルダン
カタール
4名 /0名
9名/ 0名
チュニジア
3名/ 0名
UAE
14名 / 0名
サウジアラビア
146名 / 5 名
オマーン
3名 / 0名
http://www.arabnews.com/news/533561
Sunday 2 March 2014
•
•
•
Diabetics told to stay away from camels
The Ministry of Health warned more than
three million people with diabetes in Saudis
from contact with camels. The warning
applies to those receiving immunity-decreasing
medicine such as cortisone, those undergoing
cancer treatment or organ implants surgeries.
Deputy Health Minister Dr. Ziad Mishmish said the precaution aims to avoid
infection with coronavirus; however, the way the virus transfers to humans is
unclear yet. The numbers and types of the virus carries are unidentified yet.
“One of the main problems facing researchers is the low number of the virus
carriers,” said Mishmish adding, “180 patients were examined since the discovery
of the disease a year and a half ago.”
He explained that data processing and analysis is made difficult due to the
patients‘ scattered locations, age and gender. The warning comes in compliance
with World Health Organization advisory which recommended people with
chronic illness to not come in contact with camels.
The organization invited people to wash their hands well in the case of making
contact with camels, especially their liquid secretions.
Studies have shown that 74 percent to 99 percent of camels carry the
Coronavirus.
5
最近のさまざまな鳥インフルエンザ
ヒトでの発症
– Ｈ５Ｎ１：中国（湖南省、広西チワン自治区）
カナダアルバータ州（北京3週滞在）
– Ｈ７Ｎ９：中国各地、台湾、マレーシア
– Ｈ９Ｎ２：中国（湖南省、広東省、香港）
– Ｈ10Ｎ８：中国（江西省）
家きん類で発症
– Ｈ５Ｎ２：中国（河北省、山東省）
– Ｈ５Ｎ８：韓国（京畿道、忠清南道、全羅北道、全羅南道）
カナダでのＨ５Ｎ１事例
• 20代女性：元来健康、看護師（アルバータ州、Red Deer病院のオペ室勤務）
• 旅行歴：2013年12月6日～27日に母親と北京滞在
• 曝露歴：鳥との接触歴無し
• 現病歴：12月27日：カナダへの帰国の機中にて「悪寒・発熱・胸痛」を発症
12月28日：救急受診しWBC上昇、肺炎の所見、抗生剤処方
12月29日：胸痛の悪化、呼吸困難、軽度の頭痛、嘔気・嘔吐
翌年1月3日：脳炎・脳浮腫のために死亡（発症後7日目）
本事例での特記すべき点
診察医が、旅行歴と神経症状から鳥インフルエンザH5N1を疑い、保健当局へ通報。直ち
に家族と医療施設内での接触者の調査が開始された。
6
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９関連情報
WHO (http://www.who.int/csr/don/en/index.html
WPRO(http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html)
在中国日本大使館 (http://www.cn.emb-japan.go.jp/index_j.htm)
在上海日本総領事館 (http://www.shanghai.cn.emb-japan.go.jp/)
在広州日本総領事館 (http://www.guangzhou.cn.emb-japan.go.jp/seqinfo/doc/20130424.html)
中国衛生部 (http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/index.shtml)
中国上海政府(http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node2314/index.html)
江蘇省衛生部 (http://www.jswst.gov.cn/gb/jsswst/index.html)
浙江省衛生部 (http://www.zjwst.gov.cn/col/col371/index.html)
江西省CDC (http://www.jxcdc.cn/news/)
福建省CDC (http://www.fjcdc.com.cn/)
香港CHP (http://www.chp.gov.hk/tc/cindex.html)
山東省衛生庁 (http://www.sdws.gov.cn/default/)
湖南省CDC (http://www.hncdc.com/Article/Index.asp)
中国CDC (http://www.chinacdc.cn/)
中国農水省 (http://www.moa.gov.cn/)
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９関連情報
各種オープンソース情報をもとにラインリストを作成
7
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９関連情報
上海では
上海では、
では、 ２００３年
２００３年のＳＡＲＳの
ＳＡＲＳの教訓から・・・
教訓から・・・
国内外の感染症ネットワーク
メンバーと情報共有
Google map で情報提供
揚子江デルタ地区での発生状況
Ｈ７Ｎ９発
生の公表
アクティブサー
ベイランス開始
2013．5．9現在
（ ）：症例致死率％
（57）
）
6
5
4
（23）
）
（20）
）
死亡例
生存例
上海市
3
2
1
新規患者発生数
0
2/10
2/17
2/24
6
5
4
3/3
3/10
3/17
3/24
（18）
）
江蘇省
3/31
4/7
4/14
（25）
）
4/21
4/28
5/5
4/28
5/5
（0）
）
3
2
1
0
2/10
2/17
4
3/3
3/10
3/17
3/24
（43）
）
6
5
2/24
3/31
4/7
（10）
）
4/14
4/21
（7）
）
浙江省
3
2
1
0
2/10
早期発見・
・早期治療により
により症例致死率
症例致死率（ＣＦＲ）
が
早期発見
早期治療
により
症例致死率
（ＣＦＲ）
減少
2/17
2/24
3/3
3/10
3/17
3/24
3/31
4/7 （ＣＦＲ）が
4/14
4/21減少！
4/28！
5/5
発症日
8
一口に早期発見といっても
3月―4月に中国本土で突然の発熱を呈する疾患は？
– 鳥インフルエンザＡＨ７Ｎ９
– 高病原性鳥インフルエンザＡＨ５Ｎ１
– 季節性インフルエンザ
– 腸チフス
– ウイルス性肝炎（Ａ型、Ｅ型）
– 腎症候性出血熱
– 重症熱性血小板減少症候群（ＳＦＴＳ）
– デング熱
– ペスト
– ・・・・・・
中国の○○地区でＨ７Ｎ９の患者発生が発生した！
報道が全てではない！
ほんの氷山の一角である！
・公表
毎日の公表から、週一回に切り替え（4月24日から）
・確認検査
都合が悪い内容が揉み
消される可能性もある！
・陽性反応
意図的に検査をしない
場合がある
・インフルエンザ検査を実施
経済的、社会的に受診
でいない立場の人たち
がいる
・医療機関（中医、西医）を受診
地方のＣＤＣで陽性となったものは、国
立健康家族計画委員会で確認
検査の感度の問題、タイミングの問題
で偽陰性となる可能性がある
すべての医療機関で検査が行わ
れているとは限らない
・潜伏期後に症状が出現（発熱、呼吸器症状など）
・一部の人に感染が成立
市販薬での治療で軽快
し、受診しない人もいる
軽い症状、場合によって
は無症状の人もいる
免疫を有する人は
感染が成立しない
・家禽、野鳥、環境などの病原体への曝露
9
揚子江デルタ地域からの拡大の様相
北京市
4/11発症
北京市
4/14発症
2013年2月19日～5月28日
北京市
5/21発症
4月
月14日
日～ 各自治体
の報道内容が
報道内容が減少
河南省開封市
4/6発症
江蘇省宿遷市
3/19発症
河南省周口市
4/8発症
4月
月24日
日～ 毎日から
毎日から
週1回
回の報告に
報告に変更
安徽省亳州市
3/28発症
浙江省温州市
4/9発症
福建省福州市
4/29発症
湖南省邵陽市
4/23発症
福建省竜岩市
4/18発症
台湾
4/12発症
http://goo.gl/maps/7LtAu
中国本土及び台湾での発生状況
* 発症日が判明している者
2013年2月10日～7月4日
5/28
緊急事態
終了宣言
8
7
疑い
1名
確定 135名
6
計*
136名
5
4
3
北京
6歳
2
1
0
発症日
10
7月以降に公表された鳥インフルエンザＨ７Ｎ９感染事例
河北省廊坊市
61歳女性
7月10日発症
8月12日死亡
北京
江蘇省
15歳男児
4月25日発症
Ｈ３Ｎ２＋Ｈ７Ｎ９重複感染
上海
広東省恵州市
51歳女性 家きん屠殺業
7月27日発症
香港
10月に公表された鳥インフルエンザＨ７Ｎ９感染事例
浙江省嘉興市
・67歳男性、農業
・10月16日発症
北京
浙江省嘉興市
・64歳女性、
・10月30日発症
上海
浙江省紹興市
・35歳男性、会社員
・10月8日発症
広東省東莞市
・3歳男児
・10月29日発症
香港
11
中国の伝染病防治法に基づく疾病分類
（2013年10月28日改正・11月1日施行）
• 甲類（2種）
– 感染確認後2時間以内に専用ネットワークへ報告が必要
– ペスト、コレラ
• 乙類（26種）
指定感染症から乙類感染症へ分類変更
個別発表でなく、省級衛生当局レベルで定時に発表
– 感染確認後24時間以内に報告
– SARS、AIDS、ウイルス性肝炎（A,B,C,D,未分類）、ポリオ、高病原性鳥インフルエンザH5N1、
鳥インフルエンザH7N9、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、日本脳炎、デング熱、炭疽、赤痢（細菌
性、アメーバ性）、肺結核、腸チフス・パラチフス、流行性脳脊髄膜炎、百日咳、ジフテリア、新生
児破傷風、しょう紅熱、ブルセラ症、淋病、梅毒、レプトスピラ症、住血吸虫症、マラリア
• 丙類（11種）
– 感染確認後24時間以内に報告
– 流行性感冒（インフルエンザA（H1N1）は乙から丙に移行）、流行性耳下腺炎、風疹、急性出血性
結膜炎、ハンセン病、発疹チフス、黒熱病（カラアザール）、包虫症（エキノコックス症）、フィラリア
症、その他感染性下痢、手足口病
10月に公表された鳥インフルエンザＨ７Ｎ９感染事例
香港当局の対応
浙江省嘉興市
・67歳男性、農業
・10月16日発症
北京
浙江省嘉興市
・64歳女性、
・10月30日発症
上海
浙江省紹興市
・35歳男性、会社員
・10月8日発症
広東省東莞市
・3歳男児
・10月29日発症
１ 各病院での厳重警戒レベル対応
・モニタリングを強化
・疑い患者と確定例の感染監視措置
２ 鳥類の貿易港の暫時停止措置
３ 食物環境衛生署のパトロール強化
・家きん販売店によるガイドライン遵守
・鳥市場の日々の清掃、消毒
香港
香港
・36歳女性 インドネシア人家政婦
・11月17日深圳で鶏をと殺して食べる
・11月21日発症
・11月25日に受診
・11月27日に入院 H7N9陰性*
・11月30日転院 H7N9陰性*
・12月2日 H7N9陽性*
＊：2回の上気道ぬぐい液での検査ではH7N9は陰性、3回目の気管吸引喀痰で陽性を確認
12
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９の発生状況
人数
2013年2月10日～2013年10月30日
計 143名
200
伝染病防治法の
乙分類疾患へ移行
緊急事態宣言
の中止
新
規 150
感
染
者
100
数
50
0
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
2013年
2月
3月
2014年
発生年月
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９の発生状況
人数
2013年2月10日～2014年3月12日
計 393名
200
伝染病防治法の
乙分類疾患へ移行
緊急事態宣言
の中止
新
規 150
感
染
者
100
数
50
0
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月 10月 11月 12月 1月
2013年
2月
3月
2014年
発生年月
13
鳥インフルエンザＨ７Ｎ９の発生状況
26.3.12現在
IDEA情報を基に作成。無症状病原体保有者を含む
感染症診断分野での新たな試み！
14
感染症診断の流れ
患者の症状
血清反応
（発熱、咳、発疹、下痢、腹痛等）
潜伏期
（病原体曝露から発症までの期間）
疫学情報
（地域特異性、季節性）
病
原
体
の
絞
り
込
み
- 特異的IgM抗体の存在
- ペア血清によるＩｇＧの上昇
病原体検査
- 培養・分離
- 遺伝子検査
ＰＣＲ法
ＬＡＭＰ法
新興感染症の場合は、既知の病原体でないことを確認して最終判断（除外診断）
次世代シーケンサー
未知の病原体の検出法
感染症メタゲノム
感染症メタゲノム研究
メタゲノム研究
喀痰
便
血液
臨床検体
病原体由来の
ゲノム断片を検出
核酸の網羅的なメタゲノム解析
・ヒト由来
・常在微生物由来
・臨床サンプルに付着する微生物由来
・病原体由来
（大阪大学微生物病研究所 堀井俊宏教授ホームページより）
15
24年5月23日
25年5月23日
ＡＩＲＩＳ
から ＡＩＣＯＮＳ へ
26年3月18日
これからもがんばりましょう！
16