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記入要領（PDF）
記入要領 ○提出日現在で事実をありのままに、分かりやすく、丁寧に記入してください。 ○必要書類は場合によってはかなり複雑になりますので、締切までに余裕を持って書類を準備してくだ さい。 ○願書、添付書類については、提出の際に質問することがありますので、内容をよく把握しておいてく ださい。また、必要に応じて面接や他の書類提出を求める場合があります。 《証明書類提出に関するお願い》 ○A4 より小さいサイズの証明書類（源泉徴収票、はがきサイズの振込通知書等）は紛失防止のため、 A4 サイズの適当な用紙に貼ってください（見やすい程度に複数添付してもよい） 。また、コピーすると きは、拡大せずに左側に少し余白を残し、A4 サイズの用紙にコピーしてください。 ○記入の際は、黒のペン又はボールペンを使用し、間違った場合は二重線を引いて訂正印を押した上で、 余白に記入してください（修正液は使用しないで下さい） 。 ○書類提出時は、訂正用に印鑑を持参してください。 ○マイナンバーの記載のある証明書は受付できません。市役所等で証明書の作成を依頼する際に留意し てください。 授業料免除願 (様式１) ○申請者本人が記入してください。 ○出願理由は、申請者本人が申請するに至った事情、特に説明を要する事情、経済的に授業料の納付が 困難な理由を具体的に記入してください。 家庭状況調書 (様式２) ○「※」印のある欄は該当するものを○で囲んでください。 ○「同居・別居」については、実家等の世帯主からみて、同居もしくは別居を選んでください。 ○「奨学金年額」について、今年度から奨学金を借り始めた人は、その年額見込みを記入してください。 ○「アルバイト等による収入」がある人は、平成 27 年度源泉徴収票や直近の給与明細等、収入があっ たことを証明する書類を提出してください。また、前年度収入があって、今年度収入見込のない人は「0」 と記入してください。 兄弟等の授業料免除状況証明書（別記様式４） 国立の大学等に在学中の兄弟姉妹がいる場合は、この様式により大学等に依頼し、証明をもらってくだ さい。様式４の下には、 「学長名」とありますが、授業料減免担当部課長の印鑑で構いません。 その他 願書に書ききれなかった場合やその他申立が必要な場合は、任意の用紙（A4 サイズ）によっても構い ません。 1 １．申請者全員が提出する書類 提 出 書 類 留 意 事 項 発行機関等 記入要領を参照して、申請者本人が記入してくださ い。 ○本人及び同居している全員が記載されたもの（世 帯として発行されたもの）を提出してください。 住民票（住民基本台帳） ○本人が家族と別の住所に住民票がある場合は本 2 市区町村役場 （コピーは不可） 人の住民票も必要です。 ○マイナンバーの記載がない住民票を提出してく ださい。 ○現在、市町村役場で取得出来る最新の所得課税証 明書を提出してください。 （※所得額・課税額両 方が明記されていること） ○所得課税証明書は所得の有無に関わらず家庭調 所得課税証明書、収入及び課 査欄の「就学者を除く家族」欄に記載した家族全員 3 税額に関する他の証明書 市区町村役場 のものを提出してください（無職の場合も必要で （コピーは不可） す） 。 ○マイナンバーの記載がない証明書を提出してく ださい。 1 授業料免除願（様式 1・2） ○「就学者を除く家族」欄に記載した家族全員の収 入の証明を提出してください。 ※収入のない方の分は不要です 【給与所得者】 平成 27 年 源泉徴収票 【給与所得者以外】 確定申告書（控）及び損益計算書等収入支出内 容が分かるもの（例：青色申告決算書、平成 27 直近１年間の収入に関する証 4 年分収支内訳書等） 明書（コピー可） ＊持参・郵送により行った場合は、税務署の受付 印があるもの。電子申告により行った場合は、申告 内容確認票の写し（受信通知又は即時通知を添付） を添付すること。 ○マイナンバーの記載がない証明書を提出して ください。 2 勤務先 ２．上記以外に、該当する場合のみ、下記の書類を提出してください。 （１）前表４の収入に関する証明書の提出について、下表のいずれかに該当する場合は、それぞれの 書類を揃えて提出してください。 提 給与所 得者（パ 1 ート・専 従者を 含む） 出 書 類 意 事 項 1 月以降に就職又は ○最近 3 ヶ月分の給与明細書（賞与が支給されない 場合は、その旨を記載した証明書） 転職した方 本年 1 月以降に 退職された方 2 年金・恩給受給者 3 生活保護受給世帯 （生活扶助費受給者） 4 留 無職者（失業者） 発行機関等 勤務先 ○退職証明書及び退職（一時）金支給額明細書（支 払を受けた金額・年月日が記載されたもの） 元勤務先 ただし、退職金の支給がない場合は、その旨を記 載した証明書 ○最新の年金額（改定）通知書、又は年金振込通知 書（はがき）等の写 市区町村役場 ＊複数受給している場合は全ての写が必要です。 社会保険事務所等 ＊1 年間に給付を受ける総額が分かる証明が必要 です。 ○最新の生活保護受給決定通知書（写）又は支給額 社会保険事務所等 が確認できる書類 ○雇用保険受給資格者証明書（写）（表裏ともコピ ー）又は失業給付金給付明細書（写） 職業安定所 （２）その他必要書類（該当する項目がある場合は、それぞれの書類を必ず提出してください） 提 出 書 類 1 就学者のいる世帯 （本人は除く） 2 心身障害者又は 原爆被爆者がいる世帯 3 4 留 意 事 項 ○ 兄弟・姉妹等が高等学校、専修学校の高等課程及び専門課程、専 修学校の一般課程及び各種学校（予備校、職業訓練校、その他） 又は大学、短大等に就学している場合はそれらの機関の在学証明 書、又は学生証の写しを提出してください。 ○ 兄弟・姉妹等で国立の学校（大学、短大、高専、高校等）に在学 している方で、授業料免除を受けている場合は、在学証明ではな く、兄弟等の授業料免除状況証明書（別記様式４）を提出してく ださい。 ○ 障害者手帳等の写 ○ 医師からの診断書（病名、治療期間の記載されたもの）及び医療 費の領収書（診断書の交付日から 1 年以内の領収書で 6 ヶ月以 長期療養者がいる世帯 上あること） （6 ヶ月以上療養し現在も ※領収書（写も可）が多い場合は整理して、月別に集計してくださ 療養中の方） い。 ○ 療養付加金等の補填金額が確認できるものが必要 ① 死亡が確認できる証明書（除籍妙本、死亡診断書、埋葬許可書 等）の写 ② 退職（一時）金支給額証明書又は支給明細書（写） 学資負担者が死亡した世帯 ・支払を受けた金額・年月日が記載されたもの。退職金が支給さ （右の①・②・③） れなかった場合は、その旨を記載した証明書 ③ 保険金の支払明細書（写） ・支払を受けた金額、年月日が記載されたもの。保険金が支給さ れなかった場合は、その旨を記載した証明書 3 ④ 被災証明書及び被害証明書（被害金額が記載されたもの） 本人又は学資負担者が被災し ⑤ 保険金・損害賠償金等の支払明細書（写） た世帯 （支払を受けた金額・年月日が記載されたもの） （右の④・⑤・⑥） ⑥ 修理費等の領収書（写） 5 ３ 母子・父子家庭 母子・父子家庭であることが確認できる書類 （戸籍全部事項証明書・寡婦年金の源泉徴収票又は決定通知書（写） など。 ※ただし、給与源泉徴収票の寡婦欄は証明書として受付 できません。 ○マイナンバーの記載がない証明書を提出してください。 これら１、２以外にも大学が必要と認めた場合は、各種証明書類の提出を求めます。 4