様式（母体搬送調整依頼書）

様式１
（①依頼施設用）
受付時刻
母体搬送調整依頼書
普 段 連 携 し て い る 医 療 機 関 へ の 搬 送 調 整 が 出 来 な か っ た 場 合 に 、本 依 頼 書 を 担 当 す る 地 域
周 産 期 母 子 医 療 セ ン タ ー に FAX す る と と も に 、 電 話 で 調 整 の 依 頼 を 行 っ て く だ さ い 。
依
頼
元
妊
産
褥
婦
基
本
情
報
［医療機関］
［住所］
［担当医］
［電話番号］
[FAX 送 信 日 時 ]
送
年
月
日（
氏 名 （ ﾌﾘｶﾞﾅ ）
）
生年月日
時
分
Ｓ・Ｈ
年
月
日
歳
患者住所
妊娠週数・産褥日数
妊娠歴
妊（
保険情報
妊娠（
国保
□前期破水
平成
年
月
具体的な症状等
理
）週（
）回・産（
社保
□切迫早産
□その他（
搬
平成
）日
産褥（
）回
前回帝王切開
無
不明
□前置胎盤
）日・不明
□なし
生保
□ＰＩＨ
）
予定日(
)月 (
)日
□あり（
）
その他（
□ＩＵＧＲ
）
□胎児機能不全
日入院（理由
由
緊急度
母
体
・
胎
児
情
報
□（
）時間以内搬送
□母体救命の可能性（□なし
ｍｌ）
出血
□なし
□あり（
子宮収縮
□なし
□あり（
破水
□なし
□ あ り（ 時 刻：
子宮口
開大
胎数
□単胎
□多胎（
胎位
□頭位
□骨盤位
推定児体重
バイタルサイン
母
体
情
報
□本日中搬送
（
）ｃｍ
（
□あり）
胎盤（
）
分毎）
展退
月
日
（
時
）％
分 ）羊 水 量（
頚管長（
）cm
） mm
胎・ＭＤ・ＤＤ）
□その他（
）
）ｇ
体温
（
）℃
脈拍数（
）回／分
）型
血圧（
）／（
） mmHg
尿タンパク（
Ｒｈ（＋・－）
・
）
血液型
（
不規則抗体（＋・－）
感染症
□なし
□ あ り（
合併症
□なし
□あり（
）
）CRP(
)WBC(
)
既往症
□なし
□あり（
）
胎
児
情
報
奇形
□なし
□あり（
）
ＣＴＧ異常
□なし
□あり（
）
現
在
の
治
療
の
子宮収縮抑制剤
□リトドリン（
抗生物質
（
） μ ｇ ／ min
□ MgSO ４ （
） ｇ ／ day
）
その他
特記事項・検査
地域周産期母子医療センター名
送信日時
平成
年
担当医名
月
日（
）
時
分