Wi-Fiスクエア 申込書 同意 新規 追加

Wi-Fiスクエア　申込書
FAX送信先：03-6758-2110
株式会社ワイヤ・アンド・ワイヤレス　行
同意
私は、Wi-Fiスクエア規約に同意の上、加入契約の申し込みを致します。
加入契約申込年月日
西暦
①ご契約者情報
年
月
日
追加
新規
社印
または
代表者印
フリガナ
④申込プラン
申込数 １店舗導入料金詳細：3か月目～１4か月目1,280円／月、15カ月目～26か月目以降880円／月
Wi-Fiスクエア通常プラン
会社名　または　屋号
台
※申込月と申込翌月は無料　※14か月以内の解約に関しては、400円×（14-契約月数）の違約金が発生します。
印
申込数 １店舗導入料金詳細：3か月目～14か月目1,200円／月、15カ月目～26か月目以降 800円／月
Wi-Fiスクエア長割プラン
台 ※申込月と申込翌月は無料
フリガナ
代表者名または責任者名
※14か月目以内の解約に関しては、400円×（14-契約月数）の違約金と別途違約金5,000円が発生します。
※15カ月目以降26カ月目以内の解約に関しては、5,000円の違約金が発生します。
⑤設置先情報1 ふりがな
フリガナ
〒　－　フリガナ
－
都　道
府　県
所在地住所
（登記所在地をご記入
下さい）
担当者情報
②送付先情報
☑契約書住所と同
上
市　区
郡
銀座
フリガナ
〒　－　店舗カテゴリ（　）※下記から選択
フリガナ
〒　－　フリガナ
－
都　道
府　県
市　区
郡
1,レストラン
5,公共施設
9,美容室
2,カフェ
6,アパレル
10.事務所
3,居酒屋
7,ホテル・旅館
11.その他
4,その他飲食
8,商業施設
-
-
-
FAX番号
-
-
部署名
フリガナ
③お支払情報
支払方法
(どちらか選んでください)
クレジットカード情報
□クレジットカード
□
請求書発行
□　口座振替　(口座振替の場合は、別途金融機関届けの別紙が必要になります。）
クレジットカード番号
（16桁）
アメックス・ダイナース
の場合は左詰め記載
店舗名：
都　道
府　県
1,レストラン
5,美容室
9,病院
2,カフェ
6,アパレル
10.事務所
3,居酒屋
7,ホテル・旅館
11.その他
4,その他飲食
8,商業施設
設置先2電話番号
-
オーナー指定トップページURL2
/ （月／西暦年）
〒　－　フリガナ
⑤設置先情報3 ふりがな
1,レストラン
5,美容室
9,病院
2,カフェ
6,アパレル
10.事務所
3,居酒屋
7,ホテル・旅館
11.その他
4,その他飲食
8,商業施設
都　道
府　県
都　道
府　県
請求先電話番号
-
市　区
郡
-
FAX番号
-
-
代理店記入欄
代理店名
代理店コード
代理店担当者名
弊社使用欄
MACアドレス１
MACアドレス２
MACアドレス３
【お問合せ先】
株式会社ワイヤ・アンド・ワイヤレス　問い合わせ番号　：　0120-858-307
受付時間(平日) ：　10:00　～　19:00
市　区
郡
最寄駅１
最寄駅2
最寄駅3
-
オーナー指定トップページURL3
請求先住所情報
☑ご担当者情報と同じ
□その他　右欄に記載
選択（　）1,店頭 2,店内　3,店外　4,事務スペース　5,その他
http ://
設置先3電話番号
フリガナ
〒　－　フリガナ
－
設置場所
-
店舗カテゴリ（　）※下記から選択
クレジットカード名義名（カード表示通りにご記入）
市　区
郡
最寄駅１
最寄駅2
最寄駅3
店舗名：
有効期限
（月/西暦年）
選択（　）1,店頭 2,店内　3,店外　4,事務スペース　5,その他
〒　－　フリガナ
店舗カテゴリ（　）※下記から選択
メール
設置場所
-
http ://
⑤設置先情報2 ふりがな
電話番号
市　区
郡
最寄駅１
最寄駅2
最寄駅3
設置先１電話番号
オーナー指定トップページURL1
ご担当者名
都　道
府　県
店舗名：
設置場所
-
選択（　）1,店頭 2,店内　3,店外　4,事務スペース　5,その他
http ://
代理店電話番号
-
FAX受取
受付 責任者 備考欄
-
-
-
代理店FAX番号
-
-
-
-