UCギフトカード注文書

　FAX送信先：第三カードサービス株式会社　FAX　0598-51-6817
TEL　0598-51-6828（受付時間　9：00～17：00　土日祝休）
UCギフトカード注文書
○下記の太枠内の各項目をご記入ください。
フリガナ
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月　日　様
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ギフトカード
（ご連絡先）
☎
第三銀行　本店（普）0762232
振込　第三カードサービス株式会社
支払方法 □
－
会員番号
（　）
送料
□現金　□UCカード（ １回払のみ）
合計
－
※1件￥４００～
－ ＊＊＊ 有効期限
（西暦）　年　月
要　（お振込確認後お送りいたします）　・　不要 ＊振込予定日ございましたらご記入ください。（　月　日）
領収書
１セット金額
（Ａ）
お
申
込
内
容
１セット内訳
500円×　枚＝　1,000円×　枚＝　5,000円×　枚＝　円
円
円
500円×　枚＝　1,000円×　枚＝　5,000円×　枚＝　円
円
円
500円×　枚＝　1,000円×　枚＝　5,000円×　枚＝　円
円
円
500円×　枚＝　1,000円×　枚＝　5,000円×　枚＝　円
円
円
500円×　枚＝　1,000円×　枚＝　5,000円×　枚＝　円
円
円
セット数
金額
（Ｂ）
（Ａ×Ｂ）
円
円
円
円
円
ギフトカード合計金額
円
のし 種類 包装
内のし
外のし
な　し
内のし
外のし
な　し
内のし
外のし
な　し
内のし
外のし
な　し
内のし
外のし
な　し
種類・包装は下記項目よりお選び下さい。
内のしは紙箱・桐箱の場合のみです。
包 ア．パッケージ（無料）
イ．紙箱（無料）
装 ウ．桐箱（税込300円）
a.無地 b.御中元　c.御歳暮 d.お年賀 e.御祝　【結婚・その他】
種
f.内祝【結婚・快気祝・その他】　g.御餞別　h.御入学祝　j.御礼　k.志（仏事用）
類 l.寿 m.寸志　n.御見舞 p.快気祝　r.粗品　s.その他
㊤文字色（黒・朱）
備考
の
し
・
名
入
れ
・宅急便の場合、日時指定できます。【　配達日　月　日】
（午前中） （12時▶14時） （14時▶16時） （16時▶18時） （18時▶20時） （20時▶21時）
㊦文字色（黒・朱）
会社使用欄
額　面
ギ
フ
ト
カ
｜
ド
枚　数
金　額
～
500
～
～
1,000
～
～
5,000
合　計
券番　～　券番
～
円
検印
係印
2013.12 HP用