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来たれ若き獅子達よ 明石の町へ
来たれ若き獅子達よ 明石の町へ！ 後期研修医の研修生活の現状と 脳神経外科を志す若者へのメッセージ 大西脳神経外科病院 後期研修プログラム 舞子より望む明石海峡大橋の写真は神戸観光壁紙写真集(http://kobe.travel.coocan.jp/)より提供 2014年9月改訂 医療法人社団英明会 大西脳神経外科病院 所在地：〒674-0064 兵庫県明石市大久保町江井島1661-1 TEL：078-938-1238 FAX：078-938-1236 URL：http://www.onc.akashi.hyogo.jp/ 開院： 2000年12月 病床数：122床 ２４時間救急対応 常勤医：１４名 脳神経外科専門医 １０名 脳卒中専門医 ６名 脳神経血管内治療専門医 ２名 麻酔科専門医 ２名 後期研修医 １名 非常勤医：９名 脳神経外科専門医 脳神経血管内治療専門医 麻酔科専門医 神経内科専門医 内科専門医 ４名 ２名 １名 ２名 １名 （2014.09.01現在 専門医は延べ人数） 手前の建物左が南館(増築棟) 右が北館(既存棟) 概 要 ■交通手段 新幹線及びJR神戸線：新幹線は西明石駅下車、タクシーで数分、 ＪＲ神戸線は大久保駅下車タクシーで数分、大久保駅南口及び 山陽電車江井ヶ島駅より、送迎バスあり(20分おきに運転) ■診療科目 脳神経外科、神経内科、放射線科、麻酔科、リハビリテーション科 ■施設基準 日本脳神経外科学会認定専門医訓練施設（A項）、 脳卒中学会専門医認定研修教育施設 ■期間中の他科研修の可能性 有り ■後期臨床研修後の進路 専門医獲得後は当院の常勤医として活躍してもらうが、 希望があれば希望先の病院へ推薦する ■応募資格 医師免許取得後、２年間の率後前期臨床研修を 終了又は終了見込み医師で、脳神経外科の 専門医を目指す、やる気のある医師。 ■採用予定人数 1〜2名 ■応募締切り日 未定 ■応募連絡先 大西脳神経外科病院 総務課 TEL:078-938-0867 週間スケジュール（一例） 時間 月曜日 火曜日 7:00～ 7:30～ 水曜日 木曜日 金曜日 抄読会 カンファレンス カンファレンス 医局会 症例検討会 カンファレンス カンファレンス 8:30～ カンファレンス 総 9:00～13:00 回 診 救急外来 手術（助手） 手術（助手） 造影検査 外来診察 手術（執刀） フリー フリー 造影検査 救急外来 休憩 14:00～18:00 18:00～ 救急当直 毎週 ・各部門合同検討会 ・医局勉強会（毎週） 月１回 NST回診 ・院長ミニレクチャー ・病理組織検討会 救急は、土、日、祭日を問わず24時間対応 （1.5T MRI 3台、CT 2台、24時間フル稼働） 年 ３年次 ４年次 次 後期研修プログラム要約 研修内容 神経学的診察法、 神経学的検査法、 神経放射線学的検査手技及び診断 法、病棟診療・術前術後管理、 緊急処置・緊急検査法の修得、 穿頭術による手術手技の修得 備 考 前期研修期間に麻酔科の研 修を終えていない場合は最 初の3ヶ月間麻酔科に配属、 麻酔専門医の指導下に麻酔 の基本手技、気管切開術を 修得 生理学的検査（脳波、誘発電位、筋電図、超音波）手技、 神経病理学的知識、術者として簡単な血管内手術手技、 水頭症に対するシャント手術、開頭術、頭部外傷手術手技、 脊椎手術の基本手技の修得 ５〜６年次 microneurosurgery の基本手技、EC/IC bypass術・簡単な 腫瘍摘出術や脳動脈瘤クリッピング術の基本的手技の修得。 全期間 後期研修全期間を通して臨床的研 究も行い学会発表する。科学的考 察法や学術論文作成法を学び、研 究成果を雑誌に投稿します。 ６年次後半は 、後期研修プ ログラムで修得した内容を 復習し、知識と技術の両面 から専門医試験に向けての 準備を平行して行ないます。 ２０１３年 診療実績 外来患者数 延患者 ４６,３９５人 １日平均 １９０.５人 初診患者 １６,２３０人 １日平均 ６６.５人 紹介率 ２７.４％ 救急搬送患者１,５８７人 入院患者数 新入院 １,９４６人 １日平均 ５.３人 平均在院日数 １６.４日 病床利用率 ８６.２％ 脳神経外科手術 脳外科定期手術 脳外科緊急手術 合計 その他の手術 手術合計 主要手術内訳 脳動脈瘤 脳腫瘍 外傷 CEA Bypass(STA-MCA,他) ICH(血腫除去) 血管内手術 脊椎・脊髄手術 その他 ３９０例 ２２６例 ６７１例 １３４例 ８０５例 １２６例 ６９例 １６４例 ３８例 ９例 ２６例 ５１例 ４１例 多数 ２０１３年 学術・研究活動 (1/2) ■臨床研究 （３件） ・CS-747S第Ⅲ相試験 －虚血性脳血管障害患者を対象としたクロピドグレル硫酸塩に対する非劣性検証試験ー ・CS-747S第Ⅲ相試験 ー高齢又は低体重の虚血性脳血管障害患者を対象としたクロピドグレル硫酸塩との二重盲検試験ー ・脳卒中発症患者のてんかん発症に関する観察研究 ■学会・研究会主催、座長など （１２件） ・Stroke & Cardiovascular Joint Symposium 2013 （ 座長 ） ・明石海峡大橋カンファレンス （ 主催 ） ・The 7th Pan-Pacific Neurosurgery Congress 2013 （ 会長 ） ・第19回東播磨脳神経外科懇話会 （ 特別講演座長 ） ・専門教育「救急科」 （ 議長 ） ・神戸明石Epilepsy Seminar （ 座長 ） ・第18回明石・西神戸脳心腎セミナー （ 特別講演座長 ） ・東播磨脳卒中フォーラム （ 世話人 ） ・第25回日本頭蓋底外科学会 （ 座長 ） ・第25回Hyogo Stroke Seminar （ 座長 ） ・増改築記念特別講演会 （ 座長 ） ・第8回大西脳神経外科病院地域医療連携懇話会 （ 主催 ） ■国際学会発表 （４題） ・Three cases of large Pineal Parenchymal Tumor of Intermediate Differentiation(PPITD) ・Surgical management of the anterior choroidal artery aneurysms: Classification and surgical ・A histologically confusing tumor in the IIIrd ventricle ・The Treatment Strategy of Primary Central Nervous System Lymphoma for Elderly persons ■学会等特別講演 （６題） ・内頚動脈狭窄症の臨床～脂質異常症の治療と内膜肥厚について～ ・脳卒中の最新医療について ・Orbitozygomatic approach ・脳卒中治療について ・ヒマラヤ登山と脳神経外科 ・脳卒中の診断と治療 ２０１３年 学術・研究活動 ■国内学会一般演題発表 （２５題） ・脳血管撮影および３次元融合画像によるSuperior petrosal veinの環流領域の検討 ・SPETZLER-MARTIN GRADE Ⅳ AVMに対する外科的治療 ・内頚動脈-前脈絡叢動脈分岐部動脈瘤における前脈絡叢動脈温存のための手術手技 ・頸動脈内膜剥離術(CEA)における内頚動脈露出前の血行遮断の提唱 ・脊髄多発性腫瘍を伴う前頭葉Tanycytic Ependymomaの1例 ・当院における頚動脈内膜剥離術(CEA)の手術成績―内頚動脈露出前の血行遮断の提唱― ・静脈洞閉塞を合併した硬膜動静脈瘻の1例 ・シンシナティ病院前脳卒中スケール（CPSS）では判定困難であった重症脳卒中の2例 ・動脈瘤が視神経を貫通しておりネッククリッピングを断念したIC-paraclinoid aneurysm ・視神経を貫く傍床状突起部内頸動脈瘤の1例 ・当院におけるレベチラセタムの使用経験 ・当院における脳梗塞に対するt-PAを用いた治療経験 ・後交通動脈と前脈絡叢動脈がdomeから起始する巨大内頸動脈瘤の一例 ・破裂内頚動脈背部瘤に対しハイフローバイパス術を用いた一例 ・静脈洞閉塞を合併した硬膜動静脈瘻の1例 ・異種多発性腫瘍を伴う前頭葉Tanycytic ependymomaの1例 ・間歇性跛行で発症したprimary amyloidomaの一例 ・血管内手術では根治できず摘出術を要した巨大椎骨動脈瘤の1例 ・経蝶形骨洞下垂体腺腫摘出操作にて前交通動脈仮性動脈瘤を生じた1例 ・術中MRIを用いた脳神経外科手術 ・ハイブリッド手術室での脳神経外科治療 ・当院における顕微鏡下頸椎前方徐圧固定術 ・脳血管内治療最前線―高血圧、脂質異常症の管理の重要性― ・ハイブリッド手術室でのバイパス手術 ・術中MRIの導入と使用経験 (2/2) 毎朝７時３０分から行われるフィルムカンファレンス 電子カルテシステムと画像ファイリングシステム （PACS)及び2013年6月に導入した手術映像システムに より、毎朝のフィルムカンファレンスでは精度の高い映 像が瞬時に大型モニター画面に提示出来、大勢の職員が 一緒に検討に参加できることで患者さんの病態を把握し 理解を深めることができるため、診療に大変役立ってい ます。 大型モニターの両側に2台の高精細モニターと電子カル テを設置して、次の症例が待ち時間無く提示できるよう 配慮しています。 朝の手術検討会(水曜日7:00～)、フィルムカンファレンス(月-金7:30〜) 前日の手術内容の提示や術前の症例に関する詳細な検討も、医師だけでなく多くのコメディカルの 職員が参加して情報を共有しています。 病理組織カンファレンス 手術症例の組織標本を病理カンファレンスシステムで 投影して最初に研修医が読影し、後で指導医が解説す ることで神経病理の学習を可能にしています。 抄読会 毎週木曜日、朝7:30から持ち回りで英文の 原著を読んで議論しています。 毎朝行われる総回診（８：３０〜） 手術風景 Microsurgical training 脳血管撮影の研修 回診には医師全員、看護師、薬剤師、理学療法士、言語 療法士、管理栄養士、MSW等の関係者が一緒に参加し、 情報を共有して診療方針の徹底を計っています。 各医師はバイパス手術の術者になれるよう最低50匹のrat を用いた血管吻合の練習を行っています。 顕微鏡下の手術は各病棟のナースステーション、外来診察室、医 局の各部署に設置してあるモニターで同時に見ることが出来るた め、手術室に入れない医師も手術内容を学ぶことができます。手 術中の映像は患者家族にも公開しています。 指導医からトレーニングを受けます。 ナビゲーションを用いた手術 脳の深部に位置する病変への正確な到達に は、ナビゲーションシステムが有用であり、 脳の機能障害を最大限予防する為に用いて います。 血管内手術 血管内手術により未破裂脳動脈瘤に対して は症例を十分選択して動脈瘤の閉塞を行い、 椎骨動脈起始部の狭窄等に対してはステン トを用いた血管形成を行っています。 脳腫瘍症例 術前のＭＲＩ と機能画像 腫瘍部位と錐体路の関係を MRトラクトグラフィで確認 機能 ＭＲＩ ＰＥＴ 術後のＭＲＩ この例のように重要な機能を担う部位に発生した腫瘍の診断には、各種の機 能画像を撮影して術前の十分な機能評価を行い、術後に機能障害を起こさな い手術方法・アプローチを検討しています。 覚醒下手術による脳腫瘍摘出の一例 覚醒下手術現場 皮質マッピング 脳腫瘍(神経膠腫） 蛍光色素による腫瘍 の同定 腫瘍内の 5-ALA蛍光 発色→周辺部を同定 皮質電気刺激による 機能部位の同定 言語テスト 腫瘍を一塊として摘出 全摘出後の腫瘍床 この例のように重要な機能を担う部位に発生した腫瘍の摘出には覚醒下に摘出可能な部位を確認しながら 慎重に行い、術後の機能障害を起こさない配慮を行っています。 術中ＭＲＩ 脳腫瘍の手術で最も威力を発揮するシステムで、当院では手術室 とＭＲＩ検査室がドアで仕切られた分離型を採用しています。腫 瘍摘出術では、なるべく多く摘出した方が再発率が低く良いこと が知られています。しかし、腫瘍の種類によっては正常脳との境 界がわかりにくく、無理に摘出すれば後遺症の恐れが高くなりま す。手術中にＭＲＩ撮像することで、腫瘍摘出の程度を正確に判 断できかつより安全に行う事ができます。 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 手術室からＭＲＩ検査室への患者移動の様子 ■ ■ ■ ■症例１：上衣腫（Ependymoma） ■症例２：下垂体腫瘍（Pituitary adenoma） 術前FLAIR 術中FLAIR 全摘出を確認 術前T1-Gd 術後T1 術中T1-Gd Plece by pleceに 鞍内を摘出 全摘出 正常 下垂体 術中ＭＲＩの様子 ハイブリッド手術 従来からの外科的手術の最中に放射線検査（血管撮影、単純撮影など）を組み合わせる事で、 より確実にかつより安全に手術を提供する事ができます。 ■手術中に血管撮影を行う 脳動静脈奇形摘出における残存の有無の確認 頭蓋内・外血管吻合によるバイパス術 屈曲が 改善 術野にて血管の曲がりを修正 ■手術中に透視撮影を行う チューブ先端が心房内 に留置されて いるかどうか、確認が 必要。 ↓ ライブ画像で確認する ことで、修正や調整が 容易に可能である。 手術部門の中にＩＶＲ室 （ハイブリッド手術室）が あります。 後期研修1年目の生活 ４～６月：麻酔科研修 ７～９月：脳血管撮影研修 ４～９月：救急外来研修 １０月～：脳血管撮影、当直、病棟処置をほぼ一人で担当 研修生活： 毎日7時頃病院へ到着し、担当患者さんを回診。 ７:30〜カンファレンスで担当患者さんの紹介、報告。 ８:30〜院長または副院長の総回診で患者さんの説明。 ９:00〜病棟処置 週1回外来診察(予診/担当患者さんの退院後の定期診察) 週1〜2回 DSA検査担当、手術(小手術の術者、大手術の助手) 月1回 副院長の病理組織診断試問 何もなければ２０時頃時に帰宅。 当直：3〜4回/月 １年間に行った手術(術者のみ)、血管撮影 慢性硬膜下血腫除去術： 13例 血腫除去術： 10例 頭蓋骨形成術： 8例 Ｖ-Ｐシャント： 6例 塞栓術： 4例 機械的血栓回収術： 4例 定位的血腫吸引術： 3例 シャント再建術： 3例 血管拡張術(PTA)： 2例 STA-MCA anastomosis: 2例 ＢＯＴ： 2例 硬膜外膿瘍排膿術： 動静脈奇形摘出術： ステント留置術： シャント抜去術： 感染骨弁除去術 減圧開頭術： ドレナージ術： 脳血管撮影： 2例 1例 1例 1例 1例 1例 1例 100例以上 助手は顕微鏡下手術も含め多数 （後期研修３年目の件数） ■１人で行える手術、手技 気管内挿管、脳血管撮影、脊髄造影検査、穿頭洗浄術 ■指導医の監視下に１人で行える手術 気管切開、定位的血腫除去、脳室ドレナージ ■指導する立場から まとめ 後期研修は、日本脳神経外科学会の研修項目に準じ、更に当病院の特徴を生かした プログラムを作成して各専門医が得意分野を担当し、総合的には脳神経外科部長が研 修医の指導に当たっています。3年次後期より週1回の外来診療研修と、病棟医として 平均10名の患者を受持ちます。主治医の場合は勿論、他の多くの手術に助手 及 び 指 導 医の元に術者として参加し技術の修得を目指します。『生命を尊厳し、科学の心と芸 術的技術と人間愛をもって病める人々に奉仕する』という病院の理念に基づいて臨床 医としての生き方、脳外科医としての技術を身につけてもらえるよう指導しています。 ■研修医の立場から 後期研修最初の1年間を大西脳神経外科で研修して最も良かった点は、上の先生方の 人柄がとても良いことでした。後期研修医は私一人で、他の先生方は全員脳外科専門 医でした。自分で調べて分からなかったことは遠慮なく相談できて、その度にどの先 生も熱心に指導して下さいました。 症例が多いので忙しいと思うこともありますが、脳外科研修をするには最高の環境 だと思います。 休日には旅行、スキー、ゴルフ、バーベキューなど楽しめる行事が 多数あり、好きな行事に参加でき、充実した休暇を過ごすことができます。 是非一緒に研修しましょう。 メディアに掲載された当院の記事 （２０１１年～２０１３年）