出生届受理証明書（記載事項証明書）交付請求書

記入例
出生届受理証明書（記載事項証明書）交付請求書
氏
名
金
生年月日
国
西暦１９８３年１月１日
籍
朝鮮 ・
韓国
使いみち
求
住
その他(
本人・配偶者・父母・子・その他（
必要通数
請
・
)
帰化申請
請求者の続柄
手数料
太郎
）
１通
３５０円を添えて、上記の証明書を請求します。
者
所
〒７５０－８５２１
下関市南部町１番１号
氏
名
金
太郎
生年月日
西暦１９８３年１月１日
ＴＥＬ
０８３－２３１－１１１１
㊞
①手数料は１通３５０円です。ゆうちょ銀行にて料金分の定額小為替（普通為替）をお求めく
ださい。
②返信用封筒(住所、氏名を記入し、切手を貼付したもの)を同封してください。
③本人確認を行っておりますので、運転免許証等で、氏名・生年月日・現住所が確認できるも
のの写しを添付してください。