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長岡市地域ケア会議（中央会議） 実践マニュアル 平成 28 年度版
長岡市地域ケア会議（中央会議） 実践マニュアル 平成 28 年度版 平成 28 年 4 月作成 （目 Ⅰ Ⅱ 次） 地域ケア会議の概要 １ １ 目的とその効果 １ ２ 地域ケア会議出席者の選定、出席依頼について ２ ３ 地域ケア会議の種別 ３ ４ 個人情報の保護について ３ 地域ケア会議（中央会議）の実践 ４ １ 検討ケアプランの選択基準、出席者等 ４ ２ ケアプラン選定から会議開催までの流れ ５ ３ 地域ケア会議で使用する資料 ６ ４ ５ ６ Ⅲ （１）提出資料について ６ （２）様式の関係について ８ 地域ケア会議の進め方 10 （１）当日の所要時間について 10 （２）会議における配置図 10 （３）地域ケア会議進行のためのシナリオ（雛型） 11 地域ケア会議で検討した後のケアプラン作成の流れ 13 （１） ケアプランの見直し 14 （２） サービス担当者会議の開催 14 （３） 同意の取得 14 地域ケア会議で検討したケアプランの再検討（評価） 15 資料編 16 １ 様式集 17 ２ 平成 28 年度 地域ケア会議開催スケジュール 31 Ⅰ １ 地域ケア会議の概要 目的とその効果 長岡市では、これからの高齢社会を支える地域包括ケアシステムを実現する手段 として、平成 26 年度から新しい手法による「地域ケア会議」を開催しています。 これまでの地域ケア会議を再構築し、自立支援（本人の有する能力の維持・向上） を重視したケアプランを基に個別ケースの支援を、医師、歯科医師、薬剤師、管理 栄養士、歯科衛生士、理学療法士、作業療法士、社会福祉協議会職員などの多職種 とケアマネジャー等が協働で検討を行います。 これまでケアマネジャーやサービス提供事業者が中心となって作成していたケア プランに、様々な分野の専門家からのアドバイスを取り入れることで、生活機能の 維持・向上に効果的な介護サービスの利用と、様々なインフォーマルサービスの活 用などを検討し、できる限り『住み慣れた地域で自立した生活』を続けることがで きるよう支援していきます。 新しい「地域ケア会議」では、こうした個別ケースの支援を通し、会議に参加す るケアマネジャーやサービス提供事業者がアドバイザー等とチームケアを行うこと、 高齢者支援のスキルを磨くことが期待できます。 また、地域ケア会議では、不足しているサービスや高齢者の抱える問題などの、 地域の課題を把握し、行政や各分野の関係者が共に改善策を考えていきます。個別 事例を検討し、明らかになった地域の課題を市の施策へとつなげていくことが地域 ケア会議の目的です。 個別事例の検討を通して質の高いケアサービスと地域包括ケアシステムを実現 ● ● ● ● 個別ケース支援 専門多職種との連携によるチームケアの確立 参加者のスキルアップ 地域の課題を把握し、市の施策につなげる “ケアプランにおける自立支援の重要性” 長岡市は全国と同様に人口減少が続いていますが、高齢者人口は年々増加してお り、団塊世代が 75 歳以上となる 2025 年には、75 歳以上人口は約 47,142 人（18.4％） に達する見込みです（第 6 期計画推計値）。およそ 5 人に１人が 75 歳以上の後期高 齢者という時代が間もなくやってきます。 高齢者人口の増加に比例して、介護保険認定者数、認定率も増加しており、介護 を必要とする高齢者が増える傾向にあります。その一方で、多くの高齢者は「でき るだけ自分の家や、住み慣れた地域で長く暮らし続けたい。」（H25 年度「高齢者等生活 実態調査」 ）という望みをもっています。 本人の有する能力の維持・向上をはかる自立支援を重視したケアプランを基に支 1 援方法を検討していくことは、介護保険制度の基本となる考え方であり、多くの高 齢者の望みを叶えるだけでなく、その家族や社会を支え、ひいては超高齢社会にお ける介護保険制度を支えていくことにもつながるのです。 ２ 地域ケア会議の出席者の選定、出席依頼について 地域ケア会議（中央会議）は、介護保険の保険者である長岡市（介護保険課）が開催し、 選定した個別ケースに関わる担当ケアマネジャー、担当地域包括支援センター、サービス 提供事業者が出席します。 チームケアやスキルアップの観点及び検討内容の質を高める上で、できるだけ担当ケア マネジャーのみではなく、関わる全てのサービス提供事業者が参加することが望ましいと 思われますが、どうしても当日参加できない事業者がある場合には、事前に、担当ケアマ ネジャーが事業者に状況を聴取したうえで、当日は事業者に代わって担当ケアマネジャー が報告するようにします。 なお、平成 27 年度の介護保険法改正により、市町村が地域包括ケアシステムの構築を 推進するために「地域ケア会議」を設置し、個別ケースの検討と地域課題の検討の両方を 行うものであることが明記され、関係者の出席や資料・情報の提供など地域ケア会議の円 滑な実施が可能になりました。また、関係者に対しては、法律上の守秘義務が課されまし た。 (参考）改正 介護保険法 第 115 条の 48 市町村は、第百十五条の四十五第二項第三号に掲げる事業の効果的な実施のために、介護支援専門員、 保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者、民生委員その他の関係者、関係機関及び関係団体（以 下この条において「関係者等」という。）により構成される会議（以下この条において「会議」という。） を置くように努めなければならない。 ２ 会議は、要介護被保険者その他の厚生労働省令で定める被保険者（以下この項において「支援対象被保 険者」という。）への適切な支援を図るために必要な検討を行うとともに、支援対象被保険者が地域にお いて自立した日常生活を営むために必要な支援体制に関する検討を行うものとする。 ３ 会議は、前項の検討を行うため必要があると認めるときは、関係者等に対し、資料又は情報の提供、意 見の開陳その他必要な協力を求めることができる。 ４ 関係者等は、前項の規定に基づき、会議から資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力の求め があった場合には、これに協力するよう努めなければならない。 ５ 会議の事務に従事する者又は従事していた者は、正当な理由がなく、会議の事務に関して知り得た秘密 を漏らしてはならない。 ６ 前各項に定めるもののほか、会議の組織及び運営に関し必要な事項は、会議が定める。 第205条 （略）第115条の48第5項の規定に違反した者は、1年以下の懲役又は百万円以下の罰金に処する。 2 ３ 地域ケア会議の種別 長岡市では、保険者（介護保険課）が「中央会議」と位置づけて開催する地域ケア会議に加 え、地域包括支援センターが担当圏域ごとに開催する「包括圏域会議」を行います。 これにより、地域レベルで対応すべき支援困難ケースの検討や、中央会議で得られた支援ス キルをより広く包括圏域会議で活用することを目指します。 (1) 中央会議 (2) 自 立 支 援 を 重 視 し た 包括圏域会議 支 援 困 難 ケ ー ス の 検 討 ケアプランに基く個別事例の検討 自 立 支 援 を 重 視 し た ケアプランに基づく個別事例の検討 地域課題の検討（市レベル） 地域課題の検討（圏域レベル） ４ 個人情報の保護について 地域ケア会議における個人情報の保護については、下記のとおりとします。 ◇ 地域ケア会議で検討するケアプランは、利用者（代理人）から個人情報の使用について 同意を得たものとします。 ◇ 地域ケア会議の参加者には、あらかじめ地域ケア会議で知り得た個人情報の秘密保持に ついて誓約していただきます。 ◇ 地域ケア会議の個別ケース資料については、会議終了後、回収します。 ◇ 会議資料は、直接の担当者以外は、個人が特定されないように氏名・生年月日・住所の 一部の情報を加工・修正した上で使用します。 ※ なお、虐待ケースや本人の利益を守ることが優先される緊急時等については、 「行政機関の保有する個人 情報の保護に関する法律」第 8 条第 2 項第 4 号および「個人情報の保護に関する法律」第 23 条第 1 項にお いて、本人の同意がなくても関係機関への情報提供が可能とされています。 3 Ⅱ 地域ケア会議（中央会議・個別ケース検討）の実践 市が主催で、運営は地域包括支援センターと協働して開催し、市内全域のケアプランを対象 に検討を行います。 １ 検討ケアプランの選定基準、出席者等 (1) 検討するケアプラン 種 別 対 象 要支援１・２の方のケアプラン 予防給付ケアプラン （各地域包括支援センターから居宅介護支援事業所に委託 しているケアプランも含みます。） (2) 選定基準 地域ケア会議で検討することについて、事前に本人・家族の同意を得ているケアプラン のうち以下のいずれかに該当するもの ① 新規のケアプランのうち地域ケア会議で、アドバイスを受けたいもの ② 継続のケアプランで、評価時に改善がみられないもの ③ 適切なサービス利用を行うことで状態改善が見込まれるもの ④ 地域ケア会議において検討したケアプランの包括圏域会議評価後のもの （※地域ケア会議の同意については支援経過記録に記録します。） (3) 出席者 範 囲 出 席 者 全 ケ ー ス に ・市担当課職員（介護保険課・長寿はつらつ課） 出席 ・地域包括支援センター職員（基幹型・１１包括） （主任ケアマネジャー、社会福祉士、保健師・看護師） ・アドバイザー（医師、歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士、 理学療法士、作業療法士、社会福祉協議会職員、 介護支援専門員協議会） 担 当 す る ケ ・担当ケアマネジャー（ケアプラン作成者）、サービス提供事業者、 ースに出席 担当地域包括支援センター職員 必 要 に 応 じ ・上記以外のアドバイザー て適宜出席 ・福祉課、生活支援課、福祉総務課等 ・民生委員、その他地域ケアの総合課題に必要と認められる方 (4) 開催頻度 月１回（毎月第３水曜日） 詳細は「平成 28 年度地域ケア会議開催スケジュール」をご覧ください。 4 ２ ケアプラン選定から会議開催までの流れ 長岡市（介護保険課） 地域包括支援センター ① 選定基準（Ｐ４）に基づきケアプラ ② 会議の概ね４週間前まで ンを選定（選定後、本人・家族の に、選定ケアプランの概 同意を得て②へ） 要・件数について「検討候 補者一覧表（様式 12）」に ③ 各地域包括支援センターから連 絡のあったケアプランについて検 討の順番等調整 記入し介護保険課に提出 ④検討件数が３件を超えた場合、必 要に応じ優先順位（緊急性・専門 性等に留意）をつけて件数を調整 ⑥検討決定のケアプランと順 ⑦提出書類（以下書類）準備 （提出書類については P６及び 番を会議の概ね２週間前ま でに包括に連絡 P17 以降を参照） ⑫会議の概ね１２日前までに 書類を介護保険課に提出 ⑬書類を最終確認後 印刷し、会議の概ね ５日前までに会議出 ⑧ケア会議日程を連絡 ⑭書類事前送付 席者へ事前送付 ⑨ 書類(介護予防サービ ス計画書等)準備依頼 ⑪ 会議の概 ね２週間前 ⑭書類事前送付 ⑭書類事前送付 ⑤会議の概ね７日前 までに出欠確認 までに書類 提出 ⑩書類準備 書類の事前読み込み ケアプラン作成者 アドバイザー サービス提供事業者 ※ 出欠報告 その他出席者（関係課等） この日数は目安です。 詳細は「平成 28 年度地域ケア会議開催スケジュール」をご覧ください。 5 ３ 地域ケア会議で使用する資料 (1) 提出資料について 地域ケア会議でケースを検討する際は、下表のとおり「初回」 （当初プラン・継続プラン）及 び「評価時」に応じた書類を提出してください。提出された資料は、利用者の氏名・生年月日・ 住所の一部の情報を加工・修正して資料として使用します。 提出者 № １ ２ ３ ケアプラン作成者 ４ ５ ６ ７ ８ サービス提供事業者（いない場合はケアマネジャ ー） 包括 提出様式 様式説明 ケア会議の際このシートに自立を阻害している課題やケースの要点、 プラン作成者の考える今後の方針をまとめ、検討課題等の概略を共有 します。 初回プランの場合は、生活機能・健康状態を№６、７、８でアセスメ ントを行い、維持・改善目標の設定と実現に向けた計画書です。 継続プランの場合は、現在使用しているケアプランになります。 地域ケア会議検討ケ ース概要 介護予防サービス・ 支援計画書 （ケアプラン） 実態把握・利用者基本 情報 利用者基本情報追加 確認 運動機能向上プログ ラムリスク確認 任意様式 可 任意様式 利用者の基本情報を把握するものです。 運動プログラムを実施するための事前把握する事項です。該当項目に より運動実施の可否を判断します。 対象者が「したい」 「出来るようになりたい」といった項目の改善の 可能性を優先的に考えていきます。 改善の可能性を見極めるためのアセスメントシートです。 №6 課題整理表の身体的自立（ADL）の課題となっている項目を詳細に 分析するアセスメントシートです。 №6 課題整理表の手段的自立（IADL）の課題となっている項目を詳細 に分析するアセスメントシートです。 今回分と前回分がわかるお薬手帳 多剤併用や副作用について、薬剤師さんが確認できるようにお薬の説 明書ではなくお薬手帳の写しをお願いします。 （お薬手帳が無い場合 は提出不要です。 ） 課題整理表 (生活機能・健康状態) 生活行為向上アセス メント①（ADL） 生活行為向上アセス メント②(IADL) － お薬手帳の写し 任意様式 － 介護予防・サービス 支援評価表 任意様式 ９ 介護予防プログラム アセスメント票① （運動） 各プログラムのアセスメントを評価をします。 （実施できない人は不 要です。 ） 10 介護予防プログラム アセスメント票② （栄養） 各プログラムのアセスメントを評価をします。 （加算の有無にかかわ らず、できるだけ提出してください。 ） 11 介護予防プログラム アセスメント票③ （口腔） 各プログラムのアセスメントを評価をします。 （加算の有無にかかわ らず、できるだけ提出してください。 ） － 介護予防サービス 計画書 任意様式 介護サービス事業所が介護予防サービス・支援計画書(№２)に沿っ て、維持・改善目標の設定と実現に向けたサービス計画書です。 － 介護予防サービス 評価表 任意様式 利用者の改善度などの評価をします（初回のケア会議の場合は不要） 。 12 検討候補者一覧表 利用者の改善度などの評価をします。 （初回のケア会議の場合は不要） 各包括からの提出事例一覧です。 評価時の地域ケア会議のケアプランには、初回の地域ケア会議後、変更した箇所に下線を引いて、変更箇所が わかるようにしてください。 6 【評価時のケア会議】 地域ケア会議（評価時）※では、地域ケア会議（初回）で使用した様式に介護予防･サービス支援 評価表、介護サービス評価表を加えて会議を行います。 なお、様式（№４、６～11）に評価結果を記載します。 ※評価時の地域ケア会議については、P15「６ 地域ケア会議で検討したケアプランの再検討（評 価） 」をご覧ください。 ◎様式及び留意事項については、別紙(P17 以降のⅢ資料編｢1 様式集｣)をご覧ください。 7 (2) 様式の関係について 様式 No.６、No.７、No.８及び様式 No.２について、記載内容の関連性は以下のとおりとな っていますので、作成の参考にしてください。 ① アセスメント関係 様式№６と様式№７、様式№８は関連していますので、様式№６記載後に様式№７、８を記 載します。 更に詳細にアセスメントします。 ２ ケアプラン（様式№２） 更に詳細にアセスメントします。 ② 介護予防サービス支援計画書（様式№２を利用する場合）※任意様式可 8 「現在」に○、△、×が入っている場合は 「課題領域」に「レ」を入れます。 9 ４ 地域ケア会議の進め方 (1) 当日の所要時間について ・会議全体の時間は１時間半から２時間です。 ・ケアプランは 1 件あたり 30 分程度で検討を行い、１回の会議で検討するケアプラン は３～４件程度です。 ◎1 件あたりの進め方及び所要時間について 項目 所要時間 ポイント ① ケアプラン作成者から概要説明 約５分 ①Ｎｏ．１「地域ケア会議検討ケース概 要」を用いて現在の状態に至った個人 因子・環境因子を簡潔に説明 ②Ｎｏ．６「課題整理表」を用いて、改 善可能な点を中心に説明 ③上記を踏まえ、ケアプランにおける支 援方針、目標等を説明 ② サービス提供事業者から評価、 各１～2 今後の支援方針説明 分 サービス提供事業者から、提出した介 護予防サービス計画書等に基づき、具体 的な支援内容を説明 ③ アドバイザー、参加者から意見 約 15 分 それぞれの専門職、担当の立場から、 具体的な課題解決に向けたケアプランに なっているか等を発言 ④ まとめ 約３分 支援方針等の確認（優先順位に配慮） ＊事前に資料を配布しますので説明はケアマネと事業者で合わせて 10 分程度で行います。 (2) 会議における配置図 ● アドバイザー ● アドバイザー ● アドバイザー ● アドバイザー ● ● アドバイザー アドバイザー ※ アドバイザーは、検討ケアプランに よっては、他の職種が加わります。 ※ このほかに、生活保護担当ケースワ ● ● アドバイザー ーカー(生活支援課)や福祉課、民生 アドバイザー 委員等が必要に応じて出席します。 ● ● アドバイザー 包括職員 ○ ● 適正化職員 包括職員 ● ● 包括職員 関係者 ● ● サービス提供事業者 ● 担当包括 ● ケアプラン作成者 ○ ○ 司会 司会補佐 (3) 地域ケア会議進行のためのシナリオ（雛型） 発言者 司会者 シナリオ ・それでは、○○○様のケース検討を始めます。 ・まず、ケアマネジャーさんからケースのご紹介をお願いします。 提出いただいたＮｏ．1「地域ケア会議検討ケース概要」をもと に問題点・課題のところを中心にご説明ください。 ケアマネジャー －説明－ －（ポイント）－ ●ケアプラン作成者より概要説明（５分程度） ・ 現在の状態に至った個人因子・環境因子を簡潔に説明（生活機能低下の背景を洞察するこ とが重要） ・ Ｎｏ．6「課題整理表」の解説 → 改善可能なポイントは何か？ ・ 上記を踏まえてケアプランの説明 ※ 参加者は、自分の専門分野を中心に内容をチェックする。 (例) 保健師・看護師⇒「医療リスクの高い人の生活上の注意点や服薬内容に対して サービス内容が妥当かどうかという視点」 社会福祉士 ⇒「独居や認知症ケース等に対する権利擁護的な観点」 薬剤師 ⇒多剤併用や副作用の問題 ケアマネジャー 等 ・Ｎｏ．6「課題整理表」で、今後改善すると予後予測した項目は、 ( 時 間によ って 司 会 ○○、○○○○で、そのために利用しているサービスは、○○○ 者が端的に説明) になります。 司会者 ・では、サービス提供事業者さんから、計画内容をご説明ください。 ・提出いただいた「介護予防サービス計画書」をもとにお願いしま す。 サービス提供事業者 －説明－ －（ポイント）－ ●事業者から評価、今後の意見（各１～２分程度） ・介護予防通所介護、介護予防訪問介護等、利用しているサービス提供事業者がそれぞれの 立場から発言。 11 地域ケア会議進行のためのシナリオ（雛型） 発言者 司会者 シナリオ ・今の説明を踏まえて、意見・質問をお願いします。 ・ケアマネジャーさんからのアドバイス希望分野は「○○」と「○ ○」です。 →アドバイザー等、 ～以後、全体の意見、質問をとりまとめ、必要に応じ、アドバイザ 全参加者へ ー等への意見を求める。 ～質疑のなかで、保険者としての意見があれば適宜述べる。 －（ポイント）－ ●全参加者からより良いケアプランへの意見、それに伴う質問（15 分程度） ・ 司会は、ケースの本質（課題の本質）やケアプラン作成、サービス提供上の注意点 などについて、端的に言語化してまとめ、共通認識にブレが生じないようにする。 ・ 助言につながらない質問に時間をとられすぎないようにする。 司会者 ・そろそろお時間になりますが、最後に補足はありますか？ ・ケアマネジャーさんより、アドバイス等について確認をしたい事 項はありませんか？ 司会補佐 ・それでは、まとめさせていただきます。 （まとめ） ※ 司会者はまとめに不足するものがあれば追加 ・それでは、本会議の意見を踏まえ、ケアプランを再度ご検討くだ さい。検討後のケアプランは○月○日までに介護保険課へ提出を お願いします。 ● まとめ（３分） ・ 司会補佐は、会議の最後に今後の支援（ケアプラン修正含む）の方向性を確認する。 ・ ケアマネジャーやサービス担当事業者が当面行う必要がある課題（医師の意見確認、 専門医の受診、追加訪問調査、家族からの事情聴取等）がある場合、最後に役割と 内容の確認を行う。 ※ 評価時の地域ケア会議については、P７、P15 のとおり、６か月後の状態変化、評価等を 検証しながら、検討を行います。 12 ５ 地域ケア会議で検討した後のケアプラン変更の流れ 地域ケア会議の開催 サービス ケアプラン 地域包括 長岡市 提供事業者 作成者 支援センター （介護保険課） 会議終了後にカンファレンスを行い方針を検討 会議後にアドバイザー、包括、ケアプラン 作成者、サービス提供事業者に会議結果の ①会議のアドバイスを受け、 ポイントを送付 ケアプランの変更（本人と 相談）を検討し、包括へプ ラン変更原案（変更箇所に ②ケアプラン変更 下線を引く）を提出する。 原案及び変更し 変更しない場合は、別紙様 ない理由を確認 式で変更しない理由を包括 し、問題なけれ へ提出（提出期限は会議の ば市へ提出 日から概ね２週間） ⑥ケアプラン 変更原案完成 ③包括から提出されたケアプランがアド バイスを盛り込んだものか確認 （変更しない場合は、理由が適切か確認） ④提出を受け、市は速やかに包括へケア プランの可否を連絡し、提出された原 ⑤ケアプラン 案に修正の必要があれば①へ 作成者へ連絡 問題がなければ⑤へ ⑦サービス担当者会議の開催 ⑧サービス 計画書の作成 ⑪ケアプラン開始 ⑨ケアプランについて説明 ⑩サービス計画書について説明 から概ね６か月 後に地域ケア会 議（包括圏域会 議）で評価 同意 ＊何度説明しても同意を得られない場合、 必要に応じて市に相談してください。 利用者・家族 13 (1) ケアプランの見直し ◆ケアプラン作成者 ケアプラン作成者は、地域ケア会議の検討内容を踏まえ、変更するケアプラン（原 案）を地域包括支援センター（包括）に提出します。包括、市の確認後に「サービ ス担当者会議」でケアプランの変更に向けて検討します。 また、ケアプランを変更しない場合は、任意様式で変更しない理由を包括に提出 します。 ◆地域包括支援センター ケアプラン作成者から提出のあった変更ケアプランが、地域ケア会議の検討内容 を踏まえているか確認し、問題がなければ市へ提出します。修正が必要な場合は、 ケアプラン作成者と再検討してください。 また、変更しない場合は、理由が適切かどうか確認し市へ提出します。 ◆市 包括から提出のあった変更ケアプランの内容について確認します。 内容確認の結果は、速やかに介護保険課から包括に可否の連絡をします。 また、地域ケア会議での検討結果のポイントをケアプラン作成者等へ送付します。 (2) サービス担当者会議の開催 ◆ケアプラン作成者・利用者・家族・主治医・サービス提供事業者など 利用者、家族、サービス提供事業者（必要に応じて包括）などの関係者で変更ケ アプランの検討をします。検討の結果、変更があれば、ケアプラン作成者は包括と 市へ変更内容について連絡します。 (3) 同意の取得 ◆ケアプラン作成者 ケアプラン作成者は、変更ケアプランの内容について説明し、利用者（家族等） から、ケアプランへの署名を得て同意を確認します。 ●利用者の同意に向けて心がけること ① 元気になるために専門職からアドバイスをもらった内容であることを説明する。 ② ケアマネジャーやサービス提供事業者などがチームで利用者を支援することを説明する。 ③ 紙に書いて、分かりやすい言い方で説明してみる。 ④ 利用者の信頼しているキーパーソンに協力してもらう。 ⑤ 利用者の不安に思っていることを聞き出し、解決策を考える。 ●何回説明を行っても同意が得られない場合 変更後のケアプランの内容について、利用者（家族等）から何度説明しても同意を得 られない場合は、介護保険課（電話３９－２２４５）までご相談ください。 14 ６ 地域ケア会議で検討したケアプランの再検討（評価） 中央会議で検討したケアプランについては、概ね６か月後に包括圏域会議で評価する とともに、再検討を行います。 評価、再検討した結果は、地域包括支援センターから中央会議に報告し、効果的な支 援方法等の検討や地域課題の共有につなげます。 15 Ⅲ 資料編 １ 様式集 17 ２ 平成 28 年度 地域ケア会議開催スケジュール 31 16 №1 ケアマネ記載 地域ケア会議検討ケース概要 （継続プランの場合はケアプラン作成時の状況と異なる場合があります。） 氏名 年齢 要介護度 有効期間 男・女 住所 平成 年 月 日～ 年 月 日 作成日 短期目標(3から6ヶ月後の姿）●資料作成日での今後の支援方針を記載してください。 今後の支援方針 長期目標(1年後の姿） ●当初プランの場合は、№２ 介護予防支援サービス・計画書(市様式）・既存 ケアプラン様式の場合は、「目標とする生活（１年）」と「長期目標（１年後の 姿）と一致します。 ●継続プランの場合は、ケアプラン作成時と状況が変わることがあるので、 見直しされることもあります。 普段の体調管理（水分・栄養・運動・排便） 疾病・服薬・通院 個人因子 健康状態、ADL・IADL その他 本人の強みなど ADL・IADL 家族環境 環境因子 住環境 生活に支障をきたす 要因及びサポート因子 近隣環境等 経済的環境 （本人及び家族） ●サービス担当者会議の参加予定者を記入してください。 経過と現況 支援チーム №６課題整理表から 導かれた優先課題 ●課題をアセスメントするために、№６課題整理表から導かれた優先課題のあるところをチェックしてく ださい。 ●優先課題は、「課題のある領域」の中から、①緊急性の高いもの ②本人の意欲があるもの ③改 善の可能性が高いものを選定します。（複数選定可） Ａ 社会的役割 Ｂ 状況対応 Ｃ ＩＡＤＬ Ｄ ＡＤＬ Ｅ 機能的健康度 Ｆ 知覚・認知 Ｇ 健康状態 H 介護力･環境 本人の自立を阻害 する問題点・課題 特にアドバイスを希望する分野 ●今後の支援方針を達成するための問題点・課題を簡潔に箇条書きで記載してください。 運動 口腔 栄養 薬剤 疾病管理 ●課題をふまえて、チェックしてください。 アドバイスを希望す る具体的な内容 ●課題にそって、包括とケアマネジャーで相談して決めてください。 ●１つか２つに絞り、具体的な内容を記載してください。 17 その他（ ） 18 実施日：平成 実態把握・利用者基本情報 年 月 日 №３ ケアマネ記載 担当者： ○ ○ ○ ○ ○ フリガナ： 氏名： 様 性別： 生年月日：S 年 月 日（ 歳） 住所： ＴＥＬ： 相談方法:電話 相談者：民生委員 （ 連絡先： ） 相談主旨： 緊急時 氏名： 連絡先 住所： 利用サービス 続柄： TEL ： 家族構成 介護情報 被保険者番号： 要介護○ 認定日：Ｈ 年 月 日 期 間：Ｈ 年 月 日～Ｈ 年 月 日 自立度： 福祉手帳 身障 級 精神 級 療育（ ） 家族形態 家族構成備考 病歴・薬歴 収入状況 ●具体的かつ簡潔に情報を記載してください。（病 気をした年齢や薬名、飲む回数など） 本人 区分 時間 過ごし方 家族 区分 時間 過ごし方 身 長 ｃｍ 体 重 ｋｇ BM I 難 聴 補聴器（左右） 医療機関名 主治医 趣味・楽しみ・特技など 生活歴・生活習慣、交流 環境 自宅 集合住宅 （10階の10階に居住） ベット ポータブルトイレ 1.できる 段差： 4.していない 手摺有り（ ） 2.介助でできる 3.できない 歩行 食事 排泄 入浴 整容･更衣 1 1 1 1 課題と 対応 掃除 洗濯 買い物 調理 金銭管理 1 1 1 1 1 アセスメント 長岡市及び地域包括支援センターが行う業務（相談、介護予防支援、地域ケア会議等）の実施に当り、利用者の状況を把握する必 要がある時は、要介護認定・要支援認定に係わる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、 利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート、ケアプラン等の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サー ビス事業者、介護保険施設、主治医その他本業務の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。 また、介護予防事業利用の際は、健康状態に留意し自己責任のもと参加するとともに、各種調査データは事業の評価に活用するこ とに同意します。 平成 年 月 日 氏名 印 19 №4 ケアマネ記載 利用者基本情報追加確認 （ふりがな） 氏名 １ 薬剤に関する体調変化（サイドエフェクト）のチェック せん妄 むくみ 腹痛 ふらつき 頭痛 から咳 眠気 動機・息切れ 小刻みな震え 食欲不振 便秘 下痢 湿疹(薬疹） 倦怠感 胸やけ・吐き気 めまい その他（ ） ２ 栄養・食支援 （ＢＭＩ＝体重(㎏）÷身長(ｍ）÷身長(ｍ）） 身長 ｃｍ ・ 体重 ｋｇ ・ ＢＭＩ ※18.5未満 低栄養 1 2 ３ケ月の間に体重が３～５kg減りましたか なし あり 3 ３ケ月の間に体重が３～５kg増えましたか なし あり 4 食事の制限を受けていますか (食物アレルギーを含む) なし あり あり 5 水分の制限はありますか なし あり 事 後 事 前 食 事 内 容 調 査 時 の 前 ２ ４ 時 間 の 朝食 具 体 的 料 理 名 食品の好み 好きな食べもの 昼食 嫌いな食べもの 夕食 間食 20 №5 ケアマネ記載 運動機能向上プログラムリスク確認 （ふりがな） 氏名 調査日 運動機能向上 質問項目 運 動 除 外 基 準 1 心筋梗塞、脳卒中を最近６ケ月以内に起こし た いいえ はい 2 狭心症、心不全、重症不整脈がある いいえ はい 3 4 5 6 主 治 医 運 の 動 判 の 断 制 で 限 相 を 対 考 的 え に る 除 外 や 評価尺度 収縮期血圧180mmHg以上、または拡張期血 圧110mmHg以上の高血圧がある 慢性閉塞性肺疾患(慢性気管支炎、肺気腫 など)で息切れ、呼吸困難がある 糖尿病で重篤な合併症(網膜症、腎症)があ る 急性期の関節痛、関節炎、腰痛、神経症状 がある いいえ はい いいえ はい 備考 ●「はい」の場合は、運 動機能向上プログラムの 実施はできません。 いいえ はい いいえ はい 7 急性期の肺炎、肝炎などがある いいえ はい 1 コントロールされた心疾患、不整脈がある いいえ はい 2 収縮期血圧180mmHg未満の高血圧がある いいえ はい 3 慢性閉塞性肺疾患で症状がある いいえ はい 4 慢性期の関節痛、関節炎、腰痛、神経症状 慢性期の関節痛 関節炎 腰痛 神経症状 がある いいえ はい 5 骨粗鬆症で、脊柱圧迫骨折がある いいえ はい 6 認知機能低下により、プログラムの実施に支 障をきたすもの いいえ はい 7 その他、運動プログラム実施によって健康状 態が急変あるいは悪化する危険性があるもの いいえ はい ●「はい」の場合は、運 動機能向上プログラムの 実施にあたっては医師に 確認します。 ●確認後可能な場合は 備考欄にその旨記載して ください。 （厚生労働省：Ｈ21運動器の機能向上マニュアル参考） 21 №6 ケアマネ記載 課題整理表（生活機能・健康状態） ◎自立(支障なし） ○見守り（支障は少ない） ★の領域は △一部介助（一部支障あり） （ ）に読み替え ×全介助（支障あり） 現 在 見通し 結果 本人の意 欲 改善 ○意欲あり 維持 ×意欲なし 完全自立 向上 （増加） 悪化 備考 （状況・支援内 容・判断した根 拠など） 1 家庭外での役割 ●全項目を記載してください。 ●「現在」は「日常的にしているかどうか」で判断してください。 3 友人・知人との交流 できる能力があるが、していない場合は、備考欄に補記して ください。（たとえば、料理、洗濯など） 4 家族との交流 2 家庭内での役割 A社会的役割 ★ 5 介護保険外の集団へ参加し他者と交流 ●意欲があり、低い活動能力レベルから、改善 に取り組みます。 ●本人の意欲がある項目は、そこを伸ばす「見 通し」を検討してください。 6 介護保険通所サービスへ参加し他者と交流 1 趣味、生きがい B状況対応 ★ ●評価時に使用します。 2 好奇心・生活意欲 3 契約行為・公的手続き ●全項目を記載してください。 ●本人が「したい」というものは改善の可能 性を考えます。 ●「見通し」は概ね半年後に向けて、ケアマ ネの専門的な判断で「こうなりそうだ」、「こ うなってほしい」を記載してください。（サー ビスを利用すれば、こうなりそうだ！で記 1 調理 2 掃除 3 洗濯 C手段的自立 （IADL） ※生活行為向 上アセスメント ②で詳細検討 4 買い物 5 ごみ出し 6 通院 7 服薬 8 金銭管理 9 電話をかける 10 持ち物や着替えの準備、身だしなみ 11 公共交通の利用 1 移乗 ●ADL IADLは補助具を使用した状態で判断してくださ い。 2 自宅外での移動 D身体的自立 （ADL） ※生活行為向 上アセスメント ①で詳細検討 3 自宅内での移動 4 排泄動作 5 入浴動作 ●ロートンの「活動能力の階層性概念」に基づき、上にいくほどより高次 で複雑な能力を表しています。 6 更衣動作 7 保清行為（口腔ケア、整髪、整容、皮膚、爪の手入れ） 8 食事摂取・飲水行為 9 姿勢保持 1 筋力 2 関節可動域 Ｅ機能的健康度 ★ 3 手指巧緻性 4 痛み （ 5 身体機能 ） よ り 高 い 活 動 Ｆ知覚・認知 ★ 能 力 へ ●「手指巧緻性」とは、手先の器用さや精巧、緻密の度合いなどを指し ます。 1 計算能力 2 記憶力 3 見当識 4 集中力・注意力 5 言語能力(構音含む） ●「身体機能」とは、身体を構成する各臓器の働きを指します。心機能、 呼吸機能、肝機能、腎機能、消化機能（咀嚼、嚥下含む）などのことを いいます。 6 実行機能 7 情動機能 ●「実行機能」とは、場面や時節、気候に応じた行動のことをいいます。 8 睡眠機能 9 精神・行動障害 1 主症状 ●「情動機能」とは、恐怖・驚き・怒り・悲しみ・喜びなどの感情で、急激 で一時的なものをいいます。 2 喪失感・孤独感 3 視力・聴力 Ｇ健康状態 ★ 4 排尿・排便・尿漏れ 5 褥瘡・皮膚の問題 6 口腔機能（清潔・飲み込み） 7 栄養面(食事内容等） 8 問題行動 H介護力、環境 ★ 9 介護力 10 居住環境 22 23 24 №9 サービス事業者記載 介護予防プログラムアセスメント票① （運動プログラム測定値 ） 測定日 月 日 月 日 評価時期 開始時 終了時 1 ５ｍ全力歩行 （秒） 2 開眼片足立ち （秒） 3 握力 （㎏） ●加算の有無にかかわらず、サービス事業者がケアマネと 右 左 右 左 相談するなどして、実施可能な人は記載してください。 4 timed Up&Go （秒） 5 ファンクショナルリーチ 6 椅子立ち座りテスト 7 床から物が拾えますか 8 9 １．いいえ ２．少し(時々）３．はい １．いいえ ２．少し(時々）３．はい 床上仰向けからの立ち上がりの時間（秒） 床上仰向けからの立ち上がりの状況 １．テーブルや台、手すりなどにつ かまる ２．床に手を着く ３．膝や太腿などに手をつく ４．何もつかまらずに行う 25 １．テーブルや台、手すりなどにつ かまる ２．床に手を着く ３．膝や太腿などに手をつく ４．何もつかまらずに行う №10 サービス事業者記載 介護予防プログラムアセスメント票② （栄養・食支援測定値 ） 質問事項 該当番号 事前 事後 評価尺度 備考 ①健康ではない 1 現在自分は健康だと思いますか ②あまり健康ではない ③まあ健康な方だと思う ④非常に健康 2 ６ケ月前とくらべ体重がどれくらい変化しましたか ①増加 ②減少 ③変化なし 増加または、減少のkg 献立 3 食事の支度で困難はありますか ①あり ②なし 買物 調理 ●加算の有無にかかわらず、 サービス事業者がケアマネと 相談するなどして、できるだ け記載してください。 配膳 4 食欲はありますか 5 ふだん食事は１日何回ですか ア 6 セ 7 ス 8 メ 9 ン ト 10 ①非常にない ②ややない ③ふつう ④非常にある ①1回 ②２回 ③３回 ④その他の場合の回数 6ケ月前とくらべ主食の減少はありますか ①はい ②いいえ ６ケ月前とくらべ主菜量の減少はありますか ①はい ②いいえ ６ケ月前とくらべ副菜量の減少はありますか ①はい ②いいえ １日の水分摂取量（コップ何杯） ①４杯未満 ②５～４杯 ③６杯位 よく便秘になりますか ①はい ②いいえ 11 食事に支障があるほど酒類を飲みますか 12 間食は毎日食べていますか 13 食べ物や飲み物でむせますか ①いつも ②ときどき ③まれに ④いいえ ①はい ②いいえ ①月２回以上 ②月１回ぐらい ③２ケ月に１回ぐらい ④いいえ 14 歯や入れ歯の関係で軟らかいものを食べますか ①やわらか食 ②普通食 体重を増やす（痩せない） 右記の健康管理上の食事指導について、 乳製品を増やす 指導がありますか 肉・魚・卵・大豆製品を増やす 野菜を増やす 15 塩分を減らす ①あり ②なし 間食の取り方 エネルギー（カロリー）制限 その他（備考に入力） 16 食べることが楽しいですか ①楽しくない ②ふつう ③楽しみ ④とても楽しみ 26 №11 サービス事業者記載 介護予防プログラムアセスメント票③ （口腔機能向上測定値 ） 質問事項 評価尺度 1 口腔乾燥度 ①顕著 ②中等度（口唇乾燥含む） ③軽度 ④なし 2 口臭 ①顕著 ②明確 ③少し ④なし 該当番号 事前 事後 備考 ①レベル２の食品も噛めない ②バナナ・煮豆・コンビーフ・ウエハースなどの食品は噛める 噛み切れる食品レベル 3 (判断に迷った場合は柔らかい食品の方の番号を選択 してください。） ③ご飯・りんご・つみれ・茹でたアスパラ ④油揚げ・酢だこ・白菜漬物・乾ぶどう ⑤豚肉ももゆで・生にんじん・セロリ ⑥さきいか・たくあん 4 反復唾液嚥下テスト(RSST)の積算時間 5 舌苔・歯(義歯）の汚れ 6 お口の健康状態はどうですか ①０回 ②１回 ③２回 ④３回 ⑤４回 ⑥５回以上 ①ある ②少しある ③なし ①よくない ②あまりよくない ③ふつう ④まあよい ⑤よい ①使っていない 7 入れ歯の使用状況(ある人のみ) ②食事以外のときのみ使う ③食事のときのみ使う ④いつも使う ア セ 8 頬の膨らまし(空ぶくぶくうがい) ス 9 食物残渣 メ ン 10 清掃状況 ト 11 入れ歯を外して歯や入れ歯の清掃 12 口腔衛生習慣のための声かけの必要性 ①不十分 ②やや不十分 ●加算の有無にかかわらず、 サービス事業者がケアマネと ①清掃不十分 ②やや清掃不足 相談するなどして、できるだけ ③十分清掃済み 記載してください。 ③左右十分可能 ①多量 ②中重度 ③なし・少量 ①していない ②週１～２回 ①していない ②週１ ２回 ③週３～４回 ④週５～６回 ⑤毎日 ①不可 ②必要あり ③必要なし ①おいしくない ②あまりおいしくない 13 食事をおいしく食べていますか ③ふつう ④おいしい ⑤とてもおいしい ①摂れていない ②あまり摂れていない 14 しっかりと食事が摂れていますか ③ふつう ④摂れている ⑤よく摂れている 15 食事中の食べこぼし 好ましい変化(総合評価) (最終のみ) ※観察・聞き取りから ①あり ②なし ①多量にこぼす ②多少はこぼす ③こぼさない 口の中がさわやかになった 唾が出るようになった 舌の動きがなめらかになった むせや食べこぼしが減った 味覚が向上した 口もとがしまった 笑顔が増えた 頭がすっきり目覚めた 食事量が増えた その他(備考に入力) 27 事 前 は 記 入 不 要 №.12 ケア会議参加用地域包括支援センター記載 検討候補者一覧表 番 被保険 者 号 番号 例 ○○○○○○ ○○○○ 氏名 長岡花子 介護 包括名 度 （町 ・ 名） 年齢 なかじ 支援○ ま ○歳 （千手） 包括 担当者 ○○○ 初 サービス提 供事業者出 関係者 回 評 席者（氏 価 名） 訪問介護（○○ ○○ 大手通子 ○○○○ 事業所） プラン 作成者 サービス提供 事業者 初回 通所介護（△△ 居宅○○ ディサービス） 検討対 提出の 象理由 意図 ① ○○○○ 1 2 ●検討対象ケアプラン（要支援１・２）の検討対象理由欄は、 下記①②③④のいずれかを記載してください。 ①②③④ ず 載 さ ① ② ③ ④ 新規プランのうち地域ケア会議で、アドバイスを受けたいもの 継続のケアプランで、評価時に改善がみられないもの 適切なサービス利用を行うことで状態改善が見込まれるもの 地域ケア会議において検討したプランの包括圏域会議評価後のもの 28 備 考 参考例 個人情報の使用に係る同意書 以下に定める条件のとおり、私又は代理人は、社会福祉法人○○○○（長岡市地域包括支援 センター○○○○、以下「事業者」という。）と、事業者が業務を委託する場合にはその委託 先居宅介護支援事業者が、私及び身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限 の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。 １．利用期間 介護予防サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。 ２．利用目的 （１）介護保険における要介護認定の申請及び更新、変更のため （２）利用者に関わる介護予防支援計画を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施す るサービス担当者会議での情報提供のため （３）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護予防サービス事業者、保険者、その他社 会福祉団体等との連絡調整のため （４）利用者が医療サービスの利用を希望している場合、及び主治医等の意見を求める必要の ある場合 （５）利用者の利用する介護予防サービス事業者内のカンファレンスのため （６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議 （７）その他サービス提供で必要な場合 （８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合 ３．使用条件 （１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。 また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、 第三者に漏らさない。 （２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示 する。 平成 年 月 日 本 人（利用者）住 所 氏 名 住 所 氏 名 続 柄（利用者との関係） 代 理 人 印 ○ 印 ○ 29 ケアプランを変更しない理由について 平成○○年○○月○○日 地域ケア会議実施日 平成○○年○○月○○日 利 用 者 氏 名 ○○ ○○ プラン作成者 事 業 所 名 ケアプランセンター○○ 氏 名 ○○ ○○ 電 話 ○○－○○○○ 担当包括 事 業 所 名 地域包括支援センター ○○ 氏 名 ○○ ○○ 変更しない理由 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○ 30 31 (修正したケアプラン、もしくは変更しない理由を介護保険課へ 提出） ⑤修正ケアプランもしくは理由の提出（目安） ★地域ケア会議（第３水曜・さいわいプラザ6階大会議室） (介護保険課が会議出席者に個別ケ ス資料を事前送付） (介護保険課が会議出席者に個別ケース資料を事前送付） ④事前資料（個別ケース）を会議出席者に発送 (包括支援センターがとりまとめて介護保険課へ提出） ③資料(個別ケース)の提出：正午まで （ケアマネジャーから地域包括支援センターに資料提出） ③地域包括支援センターに資料提出 (介護保険課から包括支援センターに連絡） ②検討する事例と会議にかける順番の連絡 (包括支援センターが介護保険課に提出) ①候補者提出 スケジュール 6月 ７月 8月 9月 1月 2月 10月12日（水） 11月9日（水） 12月14日（水） 1月11日（水） 2月8日（水） 10月7日（金） 11月4日（金） 12月9日（金） 1月6日（金） 2月3日（金） 10月5日（水） 11月1日（火） 12月7日（水） 1月4日（水） 2月1日（水） 9月23日（金） 10月21日（金） 11月25日（金） 12月16日（金） 1月20日（金） 9月21日（水） 10月19日（水） 11月22日（火） 12月14日（水） 1月18日（水） 10月 １１月 １2月 ３月 11月2日（水） 11月30日（水） 1月11日（水） 2月1日（水） 3月1日（水） 9月・3月は地域課題の検討を行う ＊10月の会場はアオーレ4階大会議室 6月1日（水） 6月29日（水） 8月3日（水） 8月31日（水） 5月18日（水) 6月15日（水) 7月20日（水) 8月17日（水) 9月21日（水) 10月19日（水) 11月16日（水) 12月21日（水) 1月18日（水) 2月15日（水) 3月15日（水) 5月11日（水) 6月8日（水) 7月13日（水） 8月10日（水） 5月6日（金) 6月3日（金) 7月8日（金） 8月5日（水） 4月27日（水） 6月1日（水） 7月6日（水） 8月3日（水） 4月15日（金） 5月20日（金） 6月24日（金） 7月22日（金） 4月13日（水） 5月18日（水） 6月22日（水） 7月20日（水） 5月 平成28年度 地域ケア会議開催スケジュール