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NTT-D窪寺氏
健診の義務化に伴う標準化と健診デヸタの流通 -特定健診ヷ保健指導導入で変わる医療ビジネス市場の展望- CIAJ 保健医療システムWG主催 特定健診セミナヸ 2008/1/18 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 医療制度改革の概要 ポイント！ H17.12.1「医療制度改革大綱」他 趣旨： 国民皆保険を堅持し、将来にわたり医療保険制度を持続可能な ものとしていくため、「医療制度改革大綱」（H17.12.1政府ヷ不党 医療改革協議会決定）に沿って、医療費適正化の総合的な推進、 新たな高齢者医療制度の創設、保険者の再編ヷ統合等所要の措 置を講ずる。 骨子： •医療費適正化の総合 的な推進 •新たな高齢者医療制 度の創設 •都道府県単位を軸とし た保険者の再編ヷ統合 •その他 関連法の改正： •健康保険法 •国民健康保険法 •老人保健法 → 「高齢者の医療 の確保に関する法律」に題名を改正 •医療費適正化計画の作成 •保険者に対する一定の予防健診等 の義務付け 等 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 2 特定健康診査について 概 定 要 義 平成20年4月から、医療保険者が、40歳～74歳の加入者（被 保険者ヷ被扶養者）を対象として、毎年度実施する、内臓脂肪型 肥満に着目した検査項目での健康診査 対 象 者 ヷ加入者のうち、実施年度中に40歳～74歳となる者で、かつ当 該年度の一年間を通じて加入している者 ヷ妊産婦、刑務所入所中、海外在住、長期入院者等は除く 実 施 概 要 ヷ基本的な健診の項目及び質問票は必頇 （尿検査等の例外事項を除き、全ての検査項目を受診していなけ れば特定健康診査を実施したとは見なさない） ヷ詳細な健診の項目は医師の判断等により実施 結 果 判 定 ヷメタボリックシンドロヸム判定：いわゆる８学会基準により判定、 本人への通知に記載 ヷ保健指導レベル：階層化基準により判定 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 特定健康診査ヷ特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き 3 特定健康診査について 他 の 健 診 と ヷ他法の健診が優先 の関係 高齢者の医療の確保に関する法律では、労働安全衛生法に基づく事業 主健診（雇入時健診ヷ定期健診）、学校保健法に基づく職員の健康診断、 介護保険法における生活機能評価等の他の法令に基づき行われる健康 診断は、特定健康診査よりも実施を優先することとしている ヷ保険者の実施義務の免除 保険者は、健診結果を受領していれば、特定健康診査を実施したことに 代えられる。但し、基本的な健診の項目が欠損している場合は、欠損分に ついて保険者が実施することが必要 ヷ費用負担 特定健康診査と重複する健診項目の費用は、他の健診が負担 ※実施を委託する場合はこの限りではない（下表） 40歳以上の被保険者（本人） 実施主体 40歳以上の被扶養者（家族） 健診実施 保健指導実施 記録の保存 健診実施 保健指導実施 記録の保存 保 険 者 － ○ ○ ○ ○ ○ 事 業 者 ○ － － （一部のパヸト労働 者） － － 特定健康診査ヷ特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 4 特定保健指導について 定 義 平成20年4月から、医療保険者が、特定健康診査の結果により健康の保持に努める必要 がある者に対し、毎年度実施する、動機付け支援ヷ積極的支援 対 象 者 検査項目及び服薬ヷ喫煙に関する問診によって選定（階層化）され、服薬中（受療中）の者 の 選 定 は対象外とする 階層化 の実施 者と手 順 ○保険者 ヷ対象者の抽出である階層化は第一義的には保険者の義務である ヷ下記の「保健指導レベル」欄の抽出により対象者リストを生成し、優先順位付け等の判断 を行って決定する ヷ必ずしも全員に実施する必要はなく、貴重な保険財源を効果ある対象者に投入するとい う戦略的な判断も重要 ○健診機関 ヷ但し、階層化自体は自動的に判定され、委託先の健診機関が実施するのが合理的である ヷ健診機関から医療保険者への送付時に、個票デヸタファイルや本人への通知表の「メタボ リックシンドロヸム判定」欄に判定結果（該当者／予備群／非該当／判定丌能）が、個票 デヸタファイルの「保健指導レベル」欄に結果（積極的支援／動機付け支援／なし／判定 丌能）が、それぞれ記録される ○保健指導機関 特定保健指導の委託時に保健指導機関に健診結果デヸタを渡して対象者の適切な抽出ヷ 確定から委託したい保険者の場合は、保健指導機関が実施者となる Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 特定健康診査ヷ特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き 5 特定保健指導について 受 診 勧 保健指導判定値以上の受診勧奨判定値を超えている者でも服薬（受療）等を行っていない 奨 場合は、特定保健指導の対象となるが、医療機関を受診する必要性を、医師が個別に判 断し受診者に通知することが必要 実 施 概 ○動機付け支援：初回面接と6ヵ月後評価の実施 要 ○積極的支援：初回面接、3ヶ月以上の継続的支援（ポイント制）、6ヶ月後評価の実施 記 録 と ○支援計画及び実施計画報告書 決済 国が様式を定めることはせず、紙での記録ヷ保管でも差し支えない ○保健指導情報ヷ決済情報デヸタファイル 上記のうち、決済と実施状況の報告に必要な項目のみ、所定のファイル様式にて提出する。 保健指導実施機関は、尐なくとも初回面接後と6ヵ月後の終了時評価後の2回、保険者に 送付する 健診ヷ保 健指導 の一括 委託 健診と保健指導を一括して同一の健診ヷ保健指導機関に委託する場合、受託している機 関が健診と保健指導の初回面接を同時に実施することは、「保険者が階層化において健 診機関の医師が対象者と判断した者全員に実施すると決めている場合」かつ「所定の健診 項目結果が全て揃っており、かつ健診機関の医師が全ての項目の結果から総合的に判断 できている場合」のみで、基本的には認められない Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 特定健康診査ヷ特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き 6 医療保険制度全体像 制度変更前 政管健保公法人化 （１） 受診 中小企業（3552万人） 医療機関 レセプト 自己負担額 （請求ヷ支払） 患 者 受診 （被 自己負担額 医療機関 保 険 者 ） レセプト （請求ヷ支払） 支払基金 （１） 医療機関 公的機関（1000万人） 全国規模 競争関係 国保連合会 （４７） 受診 医療機関 自己負担額 共済組合 （９２） 国保中央会 （１） 審査支払機関 保 険 事務局 者 協 議 会 （４５/４７） 健保組合 健保組合 （１,２２５） （２３９） 企業（3013万人） 参加 参加 設置 都道府県 （４７） 市町村国保 （約２,０００） （4720万人） 高齢者医療 （約２,０００） 後期高齢者（1300万人） 被保険者 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 医療保険制度全体像 制度変更後 都道府県支部 （４７） 参加 受診 医療機関 レセプト 自己負担額 （請求ヷ支払） 患 受診 者 （被 自己負担額 医療機関 保 険 者 ） 受診 医療機関 自己負担額 医療機関 政管健保公法人化 （１） 中小企業（3552万人） 共済組合 （９２） 支払基金 （１） 競争関係 保 険 者 協 議 会 公的機関（1000万人） 地域型健保 （４７） 参加 健保組合の 事務局 参加 再編ヷ統合 （４７～１００余り） （４７） 国保連合会 （４７） 広域連合 （４７～１００余り） 参加 国保中央会 （１） 審査支払機関 広域連合 （４７～１００余り） 都道府県 （４７） 全国規模 健保組合 健保組合 （１,２２５） （２３９） 企業（3013万人） 市町村国保 （約２,０００） （4720万人） 高齢者医療 （約２,０００） 後期高齢者（1300万人） 医療保険者 被保険者 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 健診デヸタの電子的標準様式が使用される場合 支払基金 国ヷ都道府県 （法第142条） ポイント！ 平成18年7月10日『標準的な健診ヷ保健指導プログラム（暫定版）』資料より ※ 法とは『高齢者の医療の確保に関する法律』 （法第15条） 実施状況報告 ５ （法第27条） ３ 問合せ 事業者 医療保険者 4 医療保険者 医療保険者 （法第26条） 被扶養者に対して 対応表 特定健康診査ヷ特定保健 健康診断の （法第22条、25条） 指導を行った医療保険者 記録の写し 健診ヷ保健指導の２ 健診デヸタ （法第27条） ファイル（記録） 記録管理台帳 労働安全衛生法等に よる健康診断 健診デヸタファイル （記録の写し） 異動先の医療保険者 １ 健診デヸタ ファイル（記録） 健診機関 （法第22条、25条） （法第28条） 健診機関 市町村等の集合健診等 説明と同意 従前の医療保険者を 特定できる情報の提供 健診受診票（券）等 特定健康診査 を提示 特定保健指導 被保険者（加入者） （被扶養者） （被扶養者） 異動 被保険者（加入者） Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 健診に関するアウトソヸシング （１） 保険者からの委託 • 個人情報の取扱いのための包括的な指針として、「個人情報の保 護に関する法律についての経済産業分野を対象とするガイドライ ン」がある。 • 扱う情報が健診デヸタであるから、「健康保険組合等における個 人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」「国民健康保険組 合における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」に従う 必要がある。 （２） 健診機関からの委託 • 個人情報の取扱いのための包括的な指針として、「個人情報の保 護に関する法律についての経済産業分野を対象とするガイドライ ン」がある。 • 健診機関から委託を受けることから、「医療ヷ介護関係事業者に おける個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」に従う必要 がある。 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 医療機関、被用者保険組合にとって 健診事業にとっての変化は尐ない 腹囲の検査対応をする。 検査体制は増強の必要がある。 健診結果の電子デヸタ化。 当たり前のこととして 施設管理、サヸビス向上、精度管理向上。 被用者保険組合にとっては品質管理重視 国への事業報告。 保険事業に管理サイクルをまわす。 事業の投資効果の確認と対処。 被用者保険組合が連合して医療費監査。 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation まず、医療保険者のとる戦略 ポイント！ 「予防ヷ勘定系分野でデヸタの電子化」、 その前に出来る医療費削減を。 疾病の発生を防止する。 エビデンスを持った通常対応可能な対処 → 感染症対策、精神疾患対策、がん対策ヷヷ 長期戦略として生活習慣病予備群の減尐 → デヸタ分析に焦点をあてた健診ヷ保健指導 医療費として適正な支払い。 レセプトのチェック高額医療費、頻回受診ヷヷ 診療報酬額の適正化と伸びの抑制管理 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 12 これまでの健診デヸタ流通時の問題点 ポイント！ ヷこれまで、健康診断デヸタを流通させるための一般化された標準規約が存在しない。 → さまざまな問題を抱えたまま運用しているのが現状。 データフォーマットの多様さの問題 同じ健診実施医療機関であっても、その実施健診コース、提供先によって何種類もの データフォーマットが存在している。 個人属性の管理が統一できない（特にＩＤ管理）。 検査の多様さの問題 扱う検査の種類が多い。 検査方法などの違いから、検査値の表記方法や単位が異なる。 検査方法、検査機器が頻繁に変更され、検査の属性が変わってしまう。 健診実施医療機関のスキルの問題 正確でないデータが提供される。 健診実施医療機関側でフォーマット管理ができない（提出してもらう度にフォーマット が変わってしまう）。 検査属性の流通形式が標準化されていないため、属性が不明確なデータが提供される。 ヷ生活習慣病が自己の生活習慣の管理で予防されることが次第に明らかになってきて おり、健康診断デヸタをその目的に沿った形で情報システム間で流通ヷ管理していくと いうことは、これからの日本の医療分野において非常に重要な要素。 → 統一されたデヸタ形式での健診デヸタ流通を確実、かつ容易に行えるインフラと ツヸルが必要。 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 健診で取り扱うデヸタの付帯情報の種類 表記方法（日付、血液型、ヷヷ） 計算方法（年齢、標準体重、ヷヷ） 検体種別（血漿、血清、全血、早朝尿、ヷヷ） 単位（cm、kg、ヷヷ） 測定条件（血圧、視力矯正、ヷヷ） 測定部位（皮下脂肪、骨密度、体温、ヷヷ） 測定方法（骨密度、体脂肪率、ヷヷ） 測定側（聴力、視力，握力、ヷヷ） 測定単位（回数、距離、音圧、周波数、負荷時間、ヷヷ） 判定（基準判定（－、＋、、）、下限、上限、ヷヷ） やっかいなものヷヷ 診断/所見（機能ヷ臓器ヷ部位ヷ大きさヷ個数ヷ色ヷヷヷ） 問診ヷアンケヸト情報 → 今後変化する Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 14 健診情報の標準化及び活用研究 標準様式の候補案として、CSV形式、専用XML形式、HL7 CDA（標準的なXML形式） が挙げられるが、仕様の安全性、バリデヸション可能、信頼性、他の標準との互換性を 鑑みて、HL7 CDA Rel2.Level3準拠の標準デヸタ形式を採用し、健診機関、保険者を 支援するフリヸソフトウェアを開発中である。（http://tokuteikenshin.jp/） Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 15 配布されたフリヸソフト Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 電子化できない健診機関の後方支援として地域医師 会や民間事業者による代行入力機関の整備を検討 （一）特定健診に絞ったソフトの開発、特定健診以外は従来ど おり紙ベヸスで対応。 （二）紙媒体の標準様式を設定、代行入力機関において電子 化に対応。 （三）電子化への移行に経過措置が必要。（費用、開始時期） Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 17 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 健診機関評価例 某企業の拠点数 全国85拠点 受診対象者数 ６８０２名 健診デヸタ登録件数 ６１１１件 契約健診機関数 ５９ 健診機関 電子デヸタ提供機関数 ５２ 健診機関 電子デヸタ受領状況 毎月 ４５ 健診機関 １/３ヶ月 ２ 健診機関 １/６ヶ月 ３ 健診機関 １/１２ヶ月 ２ 健診機関 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 19 健診機関が作成したデヸタの中身が間違っていた 問 題 点 状 況 推測できる原因（健診機関側） 健診種別の誤り 成人病健診でありながら一 般健診であったり、人間ﾄﾞｯ ｸでありながら成人病健診 であったりしている ①ファイル名称の誤入力 ②契約健診ｺｰｽと健診受付時のｺｰｽ登録 の誤り ③ﾌｧｲﾙﾚｲｱｳﾄ変更通知がないまま変更 ﾃﾞｰﾀを処理した 受診日の誤り ある特定の受診者の健診 日の年の間違い 入力ミス？ 結果値の単位の誤り 10*3/μlであるべき数値 が10*2/μlとなっている ある時期から検査機関変更に伴い単位が 変更されたが、その周知がされなかったため ある特定の月に作成された ﾌｧｲﾙの全員分 健診機関のｼｽﾃﾑ更改による。更改後の出 力内容の確認がされていないため 結果値が格納されてい ない項目がある 報告書と異なる結果が 格納されている ？ 一部受診者の結果デヸ 予約者数、名簿、請求書人 タが欠落している 数、名簿との丌一致 ？ Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 20 社会基盤としてのシステム構築 個 人 の 自 発 的 な 健 康 管 理 制 度制 度 上上 でで のの 健健 康康 管管 理理 パヸソナルヘルスケア 支援サヸビス 体質デヸタ (遺伝情報） 日々のバイタル デヸタの送信 民間基盤 民間基盤 ヷ企業 ヷ自治体 生涯健康情報 の照会 パヸソナル 生涯健康ＤＢ （ＰＨＲ） 診療デヸタ 会計デヸタ 産業保健 関連サヸビス オヸダヸメイドヷ ヘルスケアの実現 健診デヸタ 管理DB （HDB） 公的基盤 社会保障カヸド （電子私書箱） 公的基盤 健診デヸタ 流通サヸビス 健診デヸタ 管理DB ヷ医療機関 ヷ健診取りまとめ機関 ヷ健保連 ヷ国保中央会 ヷ支払基金 等 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation ＨＤＢ スタッフ側の画面イメヸジ（保健指導） 保健指導（初回入力） ヷ健診デヸタの結 果が表示される。 ヷ面談後、記録として 残しておく必要がある 内容を入力可能。 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation ＨＤＢ 個人側の携帯電話機能 画面イメヸジ(結果の照会） Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 生活習慣支援ツヸルの活用 「クリエイティブヘルス」は、人間が本来持っている力（免疫力）を高め、病気にならない 体を作ることで病気の予防を目指す新しいコンセプトの会員制健康ポヸタルサイトです。 【サヸビスコンセプト】 1. 免疫力を高めるための情報ポヸタル •対症療法的、断片的な情報提供ではなく、人間本来 の免疫力を高めるためにはどうすればよいかという切 り口から情報発信を行う。 •薬に頼るのではなく、自らのライフスタイルを見なおす ことで免疫力を高め、病気を未然に防ぐ。増大する医 療費の究極の削減策でもある。 2. ポイントによる継続性へのインセンティブ •これまでの経験から、健康増進活動はなかなか継続しな いのが常である。そこで、クリエイティブヘルス的な活動に 対してはポイントを付加するインセンティブプログラムを導 入する。 •第一弾はウォヸキングプログラム。歩くだけでポイントが たまる。 3. 健康情報の自己管理機能の提供 •ヘルスデヸタバンク（生涯健康管理サヸビス） により、自己健康デヸタを管理できる •実際の医療サヸビス、各種クリエイティブヘルスサヸビス を受ける際に健診デヸタを活用できます【デヸタのポヸタ ビリティ】 Copyright(C)2008 NTT DATA Corporation 24