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注意 後見申立前に知っておくべき6つのポイント！
注意 後見申立前に知っておくべき６つのポイント！ （※ 基本的に，保佐・補助も同様です） ＊ 本人の財産を株への投資など投機的に運用すること，後見人自身のために使 ．．．．．．． 用すること，親族などに贈与・貸付をすることは，認められません。 ※ 法定後見制度の後見人は，本人の財産を適切に維持し管理する義務があります。 ．．．．．． ＊ 後見人が本人の財産を不適切に管理した場合は，後見人を解任されるほか， ．．．． ．．．． 民事責任（損害賠償請求等）や刑事責任（業務上横領罪等）を問われえます。 ＊ 後見の職務は，「本人の死亡」又は「本人の判断能力の回復」まで終了しま せん。 ※ 当初の目的が終了しても，後見人の業務は終わりません。 ※ 後見人が病気等で継続できなくなった場合は，後見人の辞任・選任の申立をしてもらい， 新たに後見人を選任します。 ＊ 後見人は，家庭裁判所又は後見監督人の監督を受けます。 ※ 裁判所又は後見監督人から求められた場合，本人の収支表や財産目録と裏付け資料（コ ピー）を添付して財産内容の報告をする法的義務があります。 ＊ 申立人が希望した人（候補者）が後見人に選任されるとは限りません。 ．．． ※ 専門職（弁護士・司法書士等）の後見人や後見監督人が選任される場合もあります。 ※ 後見人は，本人のために財産管理を行い，親族の希望に沿った財産管理が行われるとは 限りません。 ※ 本人が死亡すると後見人の職務は終了し，後見人は２ヶ月以内に本人財産の収支を計算 し，相続人に対して財産を引き継ぐ法的義務があります。なお，後見人の職務に本人の遺 産分割は含まれません。 ＊ 申立ての取下げは，家庭裁判所の許可が必要です。 ※ 本人のために手続を維持すべきと裁判所が判断した場合は，取下げが認め られません。 提出書類一覧表 申立書及び添付資料関係 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 申立書 申立書附票 後見人等候補者身上書 本人の診断書及び診断書附票（家庭裁判所所定用紙を使用） 本人の登記されていないことの証明書(法務局) 後見予算表 財産目録（１）（必要に応じて財産目録（２）） 本人の戸籍謄本（全部事項証明書） 本人の住民票又は戸籍附票 後見人候補者の住民票又は戸籍附票 親族関係図 同意書(親族用） 本人の健康状態に関する資料（写し） 13 精神障害者手帳 身体障害者手帳 療育手帳 介護保険認定書等 本人の財産に関する資料（２９のみ原本，ほかは写し） （収入編） 14 15 16 17 本人の年金証書 本人の年金支給額通知書（はがき） 生活保護に関する保護決定通知書 確定申告書及び収支内訳書（不動産収入等がある場合） （支出編） 18 19 20 21 22 23 24 入院費・施設費の領収書（最近３か月分・おむつ代等も含む。） 道・市民税の通知書（税額） 固定資産税の通知書（税額） 健康保険料の通知書（保険料） 介護保険料の通知書（保険料） 家賃の領収書（本人名義で借りている場合） その他，恒常的な支出があればその領収書 （預貯金） 25 26 27 本人名義の通帳全部 定期預金・定額貯金などの証書 証券会社からの通知書 （生命保険・損害保険等） 28 本人が契約者になっている保険契約の証書・証券 （不動産） 29 土地・建物登記事項証明書（登記簿謄本） 固定資産税通知書（資産の内訳のページ） 30 （負債） 31 32 33 金銭消費貸借契約書 住宅ローン償還表 消費者金融会社からの督促状 （その他） 34 35 36 37 株式保護預かり通知書・残高報告書等 投資信託の残高通知書 自動車検査証（自動車を所有の場合） 相続分を有する遺産分割前の財産関係資料（可能な場合に限る。） 成年後見等開始事件の申立手数料等 申立手数料 （収入印紙） 後見開始，保佐開始，補助開始 本人１人につき800円 ② 後見開始 郵便切手 合計２，５８６円 ③ 登記手続費用 （収入印紙） 2,600円 1000円×１枚 100円×６枚 82円×８枚 50円×２枚 20円×２枚 10円×18枚 1円×10枚 保佐開始，補助開始で，同意権， 保佐･補助開始 合計３，６２６円 代理権付与の申立てを行う場合は， さらにそれぞれ800円が必要です。 1000円×２枚 100円×６枚 82円×８枚 50円×２枚 20円×４枚 10円×18枚 1円×10枚 登記されていないことの証明書は，函館地方法務局戸籍課で申請できます。 ※本人の配偶者又は四親等内の親族が申請する場合，本人との関係を証明する戸籍謄(抄)本などを添付します。 申立書一式の封筒を受け取った皆様へ 大まかな流れ・注意事項を以下に記載しますので，参考にしてください。 ※ なお，あくまでも参考ですので，このとおりにしなくてはいけないということでもありませんし，このとおりにいか ない場合も考えられますので，あらかじめご了承ください。 １ 診断書・診断書附票の作成依頼をしてください。 ※ 主治医・精神科医に行っていただくのが一般的ですが，諸事情により困難な場合は， 他の病院・施設，精神科以外の医師でも構いません。 裁判所から鑑定依頼があった場合に，引き受けていただけるかどうか医師に聞いて， その結果を，申立書附票１０に記載してください。 ２ 申立てに必要な戸籍類の準備をしてください。 これは診断書が出来上がらなくても同時に準備していただいて差し支えありません。 ※ 戸籍につきましては，夫婦・親子のように申立人等が同一戸籍に記載されている 場合は，1通取得していただくだけで構いません。 同時に親族（推定相続人）に対する同意書を準備してください。同意がとれる人の 分だけで結構です。 ３ 法務局に本人の『登記されていないことの証明書』を請求してください。 ※ 証明事項欄は「成年被後見人，被保佐人，被補助人，任意後見契約人の本人とする 記録がない。」にチェックしてください。 また，請求する際には，上記で取得した戸籍類が必要になる場合がありますが，必 ず法務局の職員に『原本還付（げんぽんかんぷ）してください。』と言ってください。 ４ 診断書の内容を確認する（のり付けされた封筒に入っていても，開封 して確認してください。）。 ※ 診断書が出来上がったら，診断書の『３ 判断能力判定についての意見』を必ず 見て，医師がどの□にチェックしているか確認してください。 医師が上から２つ目３つ目の□にチェックした場合は，後見ではなく，保佐・補助 の申立てになります。 保佐の本人以外の申立ての場合で，代理権付与の申立てをする場合は，本人の同意 書が必要になります。 補助の本人以外の申立ての場合は，本人の同意が必要になります。 その際は，本人から必要な同意を得て，「代理行為目録」の下欄の該当部分に署名， 押印をもらってください。 ５ 申立書・申立附票・後見人候補者等身上書を記入する。 ６ 後見予算表及び財産目録を作成してください。 ※ 『提出書類一覧表』の「本人の財産に関する資料」と「コピーの取り方」を見て， 必要な資料のコピーを用意してください。 コピーは種類ごとでにホチキスでとめ，必ず財産目録に書いた順番にそろえて ください。 ７ 申立の予約の電話をする（０１３８－３８ー２３５０ 家事受付係）。 ※ 申立書等の書類一式がそろいましたら，申立の際，電話予約をしてください。 申立時に参与員が面接を行い，事情等をお聴きします（約１時間かかります。）。 受付印 後 見 ･ 保 佐 ･ 補 助 開 始 申 立 書 （注意）登記手数料としての収入印紙は，はらずに，そのまま提出する。 この欄に申立手数料としての収入印紙をはる(はった印紙に押印しない)。 貼用収入印紙 円 予納郵便切手 円 予納収入印紙 円 準口頭 家庭裁判所 御中 申 立 人 の 印 署 名 押 印 又は記名押印 平成 年 月 日 添付書類 関連事件番号平成 年（家 ）第 号 本人の戸籍謄本，成年後見人等候補者の住民票，本人の戸籍附票（住民票） 本人の登記されていないことの証明書，診断書 都 道 本籍 府 県 〒 － 申 電話 （ － － ） 住所 （ 立 人 氏名 職業 本人と の関係 本籍 本 人 明治 大正 昭和 ふりがな 住民票 の住所 会社員･自営業･無職 その他（ ） 1 配偶者 2 電話 （ 勤務先 父 母 3 子 （ ） 4 年 月 日 生 － □ □ 申立人と同じ － ） 兄 弟 姉 妹 甥 姪 おじ おば 5 その他 （ 申立人と同じ 方 ） ） 都 道 府 県 〒 － 電話 （ － － （ ） 方 ） 施 設 ・ 病 院 名 等 施設・ □ 入所等してい ない 病院の 〒 － 入所先 電話 （ － 明治 男･女 大正 昭和 ふりがな 氏名 〒 － 成 □ 住所 年申 後立 ふりがな 見人 氏名 人と 会社員･自営業･無職 等同 候 じ 職業 その他（ ） 勤務先 補※ 2 父 母 3 子 本人と 1 配偶者 者 の関係 5 その他 （ 電話 （ － 年 月 日 生 － － （ 大正 （ ） 4 ） 方 ） 年 月 日 生 昭和 電話 （ ） － － 兄 弟 姉 妹 甥 姪 おじ おば ） ※ 申立人と成年後見人等候補者が同一の場合は，□にチェックをしてください。その場合は， 成年後見人等候補者欄の記載は省略してかまいません。 ） ●診断書から 1 本人について後見を開始するとの審判を求める。 1.2.3いずれか 申 を○で囲んでく 2 本人について保佐を開始するとの審判を求める。 ださい。 立 て → ●保佐申立ての場 合は必要とする場 合に限り,当てはま る番号（(1)(2)） も○で囲んでくだ さい。 の 趣 旨 → ●補助申立ての場 合は必ず当てはま る番号（(1)(2)） を○で囲んでくだ さい。 申立ての動機 (複数選択可) → 申 ●該当する番号を ○で囲んでくださ い。 (1) 本人のために別紙代理行為目録記載の行為について保佐人に代理権を 付与するとの審判を求める。 (2) 本人が別紙同意行為目録記載の行為（日用品の購入その他日常生活に 関する行為を除く。）をするにも，その保佐人の同意を得なければなら ないとの審判を求める。 3 本人について補助を開始するとの審判を求める。 (1) 本人のために別紙代理行為目録記載の行為について補助人に代理権を 付与するとの審判を求める。 (2) 本人が別紙同意行為目録記載の行為（日用品の購入その他日常生活に 関する行為を除く。）をするには，その補助人の同意を得なければなら ないとの審判を求める。 1 預貯金等の払い戻し・解約のため 5 遺産分割協議のため 2 保険金,年金の請求･受領のため 6 施設入所又は福祉サービス契約のため 3 不動産の処分のため 7 本人の財産管理のため (□売却□賃貸借□抵当権設定) 4 裁判手続きのため (□訴訟□調停□相続放棄□破産） 立 て の 実 上記動機に ついて具体 的に記入し てください。 情 8 不要な売買契約等の被害防止のため 9 その他 代 理 行 為 目 録（保佐・補助用） 本人以外の人が申し立てた場合は，署名欄を本人に記載してもらってください。なお，本人申立ての場合は，署名は不要です。 ※ 必要な項目に ﾚ（チェック）してください。 1 財産管理関係 不動産関係 □ 本人所有の不動産の売却・購入 □ 賃貸借契約の締結・変更及び解除 □ 住居等の新築・増改築・修繕に関する契約の締結・変更・解除 預貯金等金融機関関係 □ □ 2 3 預貯金の管理（口座の開設・変更・解約・振込依頼・払戻し） 金融機関とのその他の取引（上記預貯金の管理以外） その他 □ 定期的な収入の受領（賃料・年金等）及びこれに関する諸手続 □ 定期的な支出を要する費用（賃料・公共料金・ローン返済金等） の支払及びこれに関する諸手続 □ 保険契約の締結・変更・解除，保険金の請求及び受領 □ 本人の負担している負債の弁済及びその処理 相続関係 □ 遺産分割等の遺産相続及びこれに付随する一切の行為 □ 相続の承認・放棄 □ 贈与若しくは遺贈の拒絶又は負担付の贈与若しくは遺贈の受諾 □ 遺留分減殺の請求 身上監護関係 □ 介護契約（介護保険制度における介護サービスの利用契約，ヘルパー・家事援助者等の派遣契約等 を含む。）の締結・変更・解除及び費用の支払 □ 福祉関係施設への入所に関する契約（有料老人ホームへの入所契約等を含む。）の締結・変更・解除 及び費用の支払 □ 4 医療契約及び病院への入退院に関する契約の締結・変更・解除及び費用の支払 その他 □ 住民票，戸籍謄抄本，登記事項証明書等の行政機関の発行する証明書の申請 □ 本人に帰属する財産に関して生ずる紛争についての訴訟行為及び民訴法５５条２項の行為(弁護士の場合) □ 訴訟代理人となる資格を有する者に対して訴訟を委任すること及び民訴法５５条２項の特別授権事項について 授権すること □ 以上の各事項の処理に必要な費用の支払 □ 以上の各事項に関連する一切の事項 □ □ 私に関し，補助開始の審判をすることに同意いたします。（補助の場合のみ） □ 私に関し，代理行為目録記載の行為について，【保佐人・補助人】に代理権を付与する旨の 審判をすることに同意いたします。 本人氏名（自署） 印 同 意 行 為 目 録（保佐・補助用） 本人以外の人が申し立てた場合は，署名欄を本人に記載してもらってください。なお，本人申立ての場合は，署名は不要です。 ※ 必要な項目に ﾚ（チェック）してください。 同意行為とは，内容について保佐人・補助人の同意を得てから本人と保佐人・補助人が一緒に手続をするものです。 もし，本人が単独で手続をした場合は，保佐人・補助人が内容を確認して，問題がなければ追認し，本人の不利 益になるものについては，あとから取り消すことができます。 ただし，保佐も補助も日用品の購入その他日常生活に関する行為は除かれます。 なお，保佐人には，下記第１号から第９号の範囲について，自動的に同意権・取消権が付与されています。 【補助申立用】 □ 元本を領収し，又は利用すること（第１号） 「元本の領収」 ： 利息・家賃・地代等の法定果実を生む財産を受領すること 「元本の利用」 ： 法定果実の取得を目的とする行為をすること 例)預貯金の払戻し，弁済の受領，金銭の利息付き貸付 □ 借財又は保証をすること（第２号） 「借財」： 消費貸借契約により金銭を借り受けること（これに準ずる債務負担行為を含む） 「保証」： 一定の債務が不履行の場合に，その債務を主たる債務者に代わって履行すること（これに準ずる 担保責任を負担する行為を含む） 例）借金をすること または借金の保証人になること □ 不動産その他重要な財産に関する権利の得喪を目的とする行為をすること（第３号） 不動産その他の重要な財産上の権利に係る行為全般。不動産の売買・抵当権設定，賃貸借契約・使用 貸借の締結及び解除など。また，雇用契約（労働契約），委任契約，寄託契約，介護契約，施設入所契約 及び保険契約 例）本人所有の不動産の売却，本人所有の土地・建物について抵当権を設定すること 訪問販売による契約の締結，クレジット契約の締結 □ その他 □ 訴訟行為をすること（第４号） □ 贈与，和解又は仲裁合意をすること（第５号） □ 相続の承認若しくは放棄又は遺産分割をすること（第６号） □ 贈与の申込みを拒絶し，遺贈を放棄し，負担付贈与の申込みを承認し，又は負担付贈与を承認する こと（第７号） □ 新築，改築，増築又は大修繕をすること（第８号） □ 民法第６０２条に定める期間を超える賃貸借をすること（第９号） □ 【保佐申立用】 上記以外で，保佐人の同意を得ることを要する行為について具体的に記載してください。 □ □ □ □ 私に関し，補助開始の審判をすることに同意いたします。（補助の場合のみ） □ 私に関し，同意行為目録記載の行為について，【補助人】に同意権を付与する旨の審判を することに同意いたします。 本人氏名（自署） 印 申 立 書 附 票（本人以外の申立用） この書面は，申立書を補充するものです。あてはまる項目の□にチェックし,空欄には自由に記入して,申立書と一緒に 提出してください。秘密は守られますので,ありのままをお書きください。 記入者氏名 １ 本人について,これまでに家 □ ない 庭裁判所に同様の申立てをし たことがありますか。 □ ある いつ頃ですか どこの家庭裁判所ですか 平成 年 月頃 家庭裁判所 支部・出張所 申立てをした人の氏名 ２ あなたがこの申立てをする □ ことを，本人は知っています か。 知っている。 同意の有無（下記のどれかにチェック） □ 同意している □ 同意していない □ 意向がわからない □ 知らない。 その理由（下記のどれかにチェック） □ 理解できない □ 本人に不安を与えるなどの影響を考え伝えていない □ 本人が申立てに反対することが予想されるため,伝えないまま申し立てた □ その他 ３ 本人の能力,現状について， 【 日常動作について】 あてはまるものに ○,あては （ ）介助なしで移動,食事,排泄ができる まらないものに×,その時々で （ ）呼びかけたら視線を向ける 違う場合には△をつけてくだ （ ）意味のある言葉を発する さい。 （ ）自分の意思表示ができる 【 見当識等について】 （ ）名前が分かる （ ）生年月日が分かる （ ）今日の日付が分かる （ ）家族と他人とを識別できる ※診断書で障害の程度が最重 （ ）昔のことを覚えている 度あるいは準植物状態に医師 （ ）直近の食事の内容を覚えている のチェックがある場合は,この （ ）簡単な質問に答えたり,質問したりすることができる 欄に記入する必要は,ありませ 【 日常生活について】 ん。 （ ）１人で買物（お釣りの計算も）ができる （ ）不必要な訪問販売を断れる （ ）生活費や小遣いのやりくりができる （ ）自分の財産の内容を把握している （ ）役所や銀行等で各種手続を行える ４ 本人の略歴を簡単に記入し １ 本人は 人きょうだいの 番目です てください。 ２ 主な経歴（最終学歴,職歴,これまでの生活状況など） ※人数はすでに亡くなった方 ３ 婚姻歴 も含め数えてください。 ４ 子の人数 なし あり（ 回） 人（前婚までの子,非嫡出子,養子を含めて） ５ 本人の病歴を簡単に記入し １ 発症の時期 □ 出生時から てください。 昭・平 年 ２ 通院,入院,施設入所等の経過 月頃 病名 ６ 本人の現在の生活状況はど □ のような状態ですか 自宅で１人で生活している。 介護の有無 □ 家族が訪問するなどして介護している。 □ 介護サービスを受けている。 （要支援状態，要介護状態 区分 １．２．３．４．５） □ 特に介護を受けていない。 □ 自宅または家族の住居で,家族と一緒に生活している。 ※担当職員欄には,家庭裁判 同居者名 本人との関係 所から連絡する場合に窓口に □ 病院,老人ホームなどの施設に昭・平 年 月から入所している。 なってくださる医療ソーシャ 施設,病院の名称 ルワーカー相談員,看護師長 所在地 〒 等の名前と肩書きをご記入く 電話 （ ） － ださい 主治医 先生（ 科） 担当職員 さん (職名 ） 面会 □候補者 □ が □週 □月 回程度 ７ 本人の資産,収入の管理状況 についてお知らせください 候補者が成年後見人にふさ わしい理由をお書きください 。（弁護士などの専門家後見 人を希望する場合は,その事 情や理由） 本人の財産の管理は,主に □ 申立人 □ 候補者（申立人以外が候補者になっている場合） □ 本人自身 □ 病院,施設 □ それ以外の親族 □ その他（ ） が行っています。 ８ □ 本人と同居中 □ 他に適任者がいない □ 親族と協議の結果 □ すでに本人の財産を管理している □ その他（以下具体的にお書きください。特に親族間で意見の不一致 がある場合は,その事情をご記入ください。） ９ 成年後見人,保佐人,又は補 助人の候補者に対する本人の 意向はどうですか。 □ □ □ □ 候補者が選任されることに賛成している。 候補者が選任されることに反対している。 意向がわからない（理解できない場合を含む）。 その他（ （後見開始，保佐開始の申立て の場合のみ記入） 10 診断書を作成した医師に対 して，「鑑定手続について， ご協力の依頼」を渡し，鑑定 を引き受けてくれるか打診し た結果を教えてください。 ※ 診断書付票等に同趣旨の 記載がある場合は記入の必 要はありません。 □ □ □ 鑑定を引き受ける意向である 裁判所から電話で説明を受けた上で判断したい 引き受けないと言っている 理由： ※ 「引き受けない」に印を付けた場合にのみご記入ください。 □ 次の医師を紹介された。 氏名： 専門：□精神科・神経科 □脳外科 □内科 □その他（ ） 勤務先： 電話：（ ） － □ 他に鑑定を引き受けてくれる医師は紹介してもらえなかった。 11 あなたへの平日昼間の連絡 概ね連絡が取れる時間帯 時頃 先（確実に連絡がつく連絡先 □自宅 を記入してください。） □勤務先（ ） 裁判所であることを □名乗ってもよい □名乗らないでほしい □携帯電話等（ ） ＊家庭裁判所から連絡する場合の留意事項 12 本人の近親者（配偶者,親, 子,兄弟姉妹)の範囲で連絡先 氏名 およびこの申立てに対する意 向をお書きください。 住所 続柄 〒 家庭裁判所では,原則とし て上記親族に書面等でご意向 氏名 の確認を行っています。 住所 ＊ ＊ 意向欄については 氏名 賛成・・・○ 反対・・・× 不明・・・△ 住所 知らせていない・・／ の記号で記入 氏名 続柄は，本人からみた関係 をご記入ください 住所 住所 〒 住所 〒 住所 〒 年齢 意向 年齢 意向 電話 続柄 〒 年齢 意向 電話 続柄 〒 年齢 意向 電話 続柄 〒 意向 電話 続柄 氏名 年齢 電話 続柄 氏名 意向 電話 続柄 氏名 年齢 年齢 電話 意向 申 立 書 附 票（本人申立用） この書面は，申立書を補充するものです。あてはまる項目の□にチェックし,空欄には自由に記入して,申立書と一緒に 提出してください。秘密は守られますので,ありのままをお書きください。 記入者氏名 １ この申立てはあなたの考え □ はい □ いいえ □ わからない でしたものですか。 ２ この申立てをするに当たっ □ はい て相談した方,申立ての援助 それはだれですか。 をしてくださった方はいます 氏名 か。 あなたとの関係 □ いいえ 援助や助言を受けた場合,その具体的内容を記入してください。 ３ あなたの現在の生活状態に 1 １人で生活している。 ついてお書きください。 誰かが手伝いに来ていますか。 □ 家族が手伝ってくれている。 □ 介護サービスを受けている。（要支援・要介護状態区分 ※該当する生活状況の番号 １・２・３・４・５） を○で囲んでください。 □ だれにも手伝ってもらっていない。 2 家族と一緒に生活している。 3 老人ホーム,病院等の施設で生活している。 同居している方の氏名 あなたとの関係 施設名 連絡先 〒 電話 担当職員 ４ あなたの略歴を簡単に記入 １ 私は してください。 人きょうだいの 番目です ２ 主な経歴（最終学歴,職歴,これまでの生活状況など） ※人数はすでに亡くなった方 ３ 婚姻歴 も含め数えてください。 職名 なし ４ 子の人数 あり（ 回） 人（前婚までの子,非嫡出子,養子を含めて） ５ あなたの資産,収入の管理状 私の資産の管理は,主に 況について教えてください。 □ 私自身 □ 候補者以外の親族 □ □ その他 （ が行っています。 候補者 □ 病院,施設 ） ６ あなたの成年後見人, 保佐 □ いる。 人,又は補助人になってもら それは誰ですか。 いたい人はいますか。 □ 申立書に書いた候補者 □ 次の人 氏名 あなたとの関係 住所 成年後見人,保佐人又は補助人になってもらいたい理由 ７ 家庭裁判所にとくに気 □ いない。 □ わからない。 を つけてほしいこと等があれば 書いてください。 ８ あなたへの平日昼間の連絡 □自宅 先（確実に連絡がつく連絡先 □勤務先（ ） を記入してください。） ） □携帯電話等（ □連絡の仲介者が必要な場合はその氏名と連絡方法 氏名 ９ 関係 連絡先 あなたの近親者（配偶者, 親,子,兄弟姉妹)の範囲で,連 氏名 続柄 年齢 意向 絡先及びこの申立てに対する 意向をお書きください。 家庭裁判所では,原として 住所 〒 氏名 電話 続柄 年齢 意向 上記親族に書面等でご意向の 確認を行っています。 ＊ 意向欄については 住所 〒 氏名 電話 続柄 年齢 意向 賛成・・・○ 反対・・・× 住所 〒 電話 不明・・・△ 知らせていない・・／ 氏名 続柄 年齢 意向 の記号で記入 ＊ 続柄は，あなたからみた関 係を記入してください。 住所 〒 氏名 住所 続柄 〒 氏名 住所 電話 意向 電話 続柄 〒 年齢 年齢 電話 意向 後 見 人 等 候 補 者 身 上 書 （親族用） この書面は，家庭裁判所が後見人等候補者のことを知るために必要なものです。必ず，候補者ご自身で 記入し，申立書と一緒に提出してください。なお，欄内に書ききれないときは，Ａ４の用紙を利用してく ださい。 １ 経歴 １ 私は， 人きょうだいの 番目です。（亡くなった方も含めて） ２ 最終学歴 （中・高・大） （昭・平） 年卒業 ３ 主な職歴 ２ 現在の職業 □無職 ３ １ ２ ３ ４ ５ 勤務先（業務内容） 所在地 勤続歴 年 役職名（あれば） 具体的な仕事の内容 勤務形態 １日 時間 週 日勤務 （ ） 電話 家族構成 氏名 候補者本人は記 入を省略して構い ません。 ※ 年齢は，提出日 における満年齢を 記入してください。 ※ 続柄は，候補者 からみた関係を記 入してください。 ※ 住所は，市町村 名まで結構です。 ※ 職業は，仕事の 内容がわかるよう に記入してくださ い。 （明大昭平 年 月 日生， 歳） 日生， 歳） 日生， 歳） 日生， 歳） 日生， 歳） ※ 続柄 氏名 続柄 続柄 ※ 経済状況 主たる収入，資 産の名義が配偶者 の場合はそれらを 含めて記入してく ださい。 年 同居・別居（住所 月 ） 職業 （明大昭平 年 同居・別居（住所 氏名 続柄 ） 職業 （明大昭平 氏名 氏名 ４ 同居・別居（住所 月 ） 職業 （明大昭平 年 同居・別居（住所 月 ） 職業 （明大昭平 年 月 続柄 同居・別居（住所 ） 職業 １ 収入 （年収） 万円 （うち，配偶者分 万円） ２ 所有する財産 円 □有価証券 (評価総額 円） □預貯金 合計 □不動産 □自宅 筆（宅地 筆，田畑 筆，その他 筆） □自宅以外 土地 家屋 棟 ３ 負債 □負債なし □以下の負債あり 万円） □住宅ローン（残高 / 負債残高 万円） □その他の負債（負債の種類 □保証債務（具体的に ） ４ 本人との金銭の貸し借り，担保提供，保証関係，清算を要する立替など ・貸借関係 □なし □あり ・担保提供 □なし □あり ・保証人関係 □なし □あり ・立替払い □なし □あり ※「あり」の場合は，財産目録（２）の予備欄に具体的に記入してください。 また，関係書類（借用書，担保権設定契約書，保証に関する書類，領収書， 立替払いを示す領収書・出納帳等）を添付してください。 ５ ６ 健康状態等 １ 最近の健康状態 □普通の健康体である □体調がすぐれない（具体的な症状 □通院治療中 病名（ ） 通院の頻度（ ２ 後見等事務を行う上での協力者 □なし □あり（氏名 続柄 確認事項 １ ７ 本人との身 分関係，生活 関係等 １ ８ １ ） ） ） あなたはこれまでに，家庭裁判所において，未成年後見人，成年後見人，保 佐人，補助人を解任されたことがありますか。 □ある □ない ２ あなたはこれまでに，破産手続開始決定（破産宣告）を受けたことがありま すか。 □ある □ない ３ あなた又はあなたの親族（配偶者，子，孫，父母，祖父母）が，これまで本 人との間で訴訟や調停をしたことがありますか。 □ある □ない 本人との関係 身分関係 □配偶者 □子 □父母 □兄弟姉妹 □その他（ ） 同居期間 □なし 年 月から 年 月まで □あり 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 交流状況（生活費援助，手紙や電話のやりとり，冠婚葬祭のつきあい，面会頻 度，介護等，以下に記入してください。） 今後の方針， 計画 身上監護 □現状維持 □以下のとおり，身上監護の状況を変化させる予定がある。（現在の病院・施 設からの転院・転所，また，入院・入所，退院・退所等の予定があれば，具 体的に記入してください。） ２ 財産状況 □現状維持 □以下のとおり，財産状況を変化させる予定がある。（多額の出費や不動産の 処分等を予定している場合は，具体的に記入してください。） 上記のとおり回答します。 〒 平成 年 月 住所 日中可能な連絡先（□自宅 □携帯 □勤務先 □その他 日 氏名 印 電話 ） 電話 親族関係図 ＜記入要領＞ ※すでに亡くなった人も記入してください。 ※亡くなった方には をつけて下さい。 子 ※「子」が亡くなっているときは、孫も記入して下さい。 昭・平 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 配偶者 明･大･昭 年 月 日生 子 昭・平 本人 父 明･大･昭 明･大･昭 年 月 年 月 日生 日生 子 昭・平 母 明･大･昭 年 月 日生 兄弟姉妹 明･大･昭 年 月 日生 子 昭・平 兄弟姉妹 明･大･昭 年 月 日生 子 昭・平 兄弟姉妹 明･大･昭 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 年 月 日生 兄弟姉妹 明･大･昭 兄弟姉妹 明･大･昭 兄弟姉妹 明･大･昭 おじ・おば 明･大･昭 いとこ 年 月 日生 明･大･昭 同 函館家庭裁判所 意 書 （親 族 用） 御中 私は，後見（保佐・補助）の手続について，次のことに同意します。 １ ）について，後見（保佐・補助）開始の 本人（＊本人の名前 審判をすること。 ２ ） 成年後見人（保佐人・補助人）に，（＊候補者の名前 を選任すること。 平成 年 月 日 氏 名 印 ＊必ず同意者自身が署名，押印してくだい。 生年月日 年 月 日 本人との続柄 住 所 電話番号 ＊訂正をした箇所がありましたら，訂正箇所に押印してください。 成年後見制度は，判断能力が必ずしも十分でない方の権利・財産を守るため，本人に代わっ ていろいろな手続をする人（成年後見人といいます）を選ぶものです。成年後見人は，病院や 施設との契約などの身上監護や，預金の管理，不動産の管理・処分などの財産管理について， 様々な権限を有すると同時に，責任や義務を負います。 成年後見人は，親族から選ばれることもあれば，弁護士や司法書士等の専門家が選ばれる こともあります。これらの人選は，関係者の意見を聴いた上で，家庭裁判所が職権で決定しま す。したがって，人選に不満があっても，その人選についての不服の申立てはできません。 この同意書は，今回の申立てに際してあらかじめ関係者のご意向を確認するものです。同意 書の提出に応じられた方については，原則として，裁判所からあらためて意向照会は行いませ ん。 （家庭裁判所提出用）＊この診断書の記入要領については，最寄りの家庭裁判所にお問い合わせください。 診 １ 氏 断 書（成年後見用） 名 生年月日 男・女 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日生 （ 歳） 住所 ２ 医学的診断 診断名 所見（現在症，現在の精神状態と関連する既往症，合併症など。） 精神上の障害の程度 □最重度 □重度 □中等度 □軽度 →「重度」と判断される場合は，以下にも記入をお願いします。 □ 知能検査実施済み（ＩＱ＝ （検査名 ，実施日 ） □ 長谷川式簡易知能評価スケールを実施済み（ 点，実施日 ） □ 知能検査等の施行が不可能な状態である。 （理由： ） □ その他（ ） □ いわゆる植物状態やそれに準ずる状態である。 □ 言葉・筆談で他者とコミュニケーションがとれないか，発語等はあっても意味が通じな い又は通じないことが多い（痛みを訴えたり，物を取ってほしい等の簡単な意思表示はで きるが，それ以上のやりとりはできない場合も含む。） 備考（診断が未確定のときの今後の見通し，必要な検査など） ３ 判断能力判定についての意見（下記のいずれかをチェックするか（意見）欄に記載する） □ 自己の財産を管理・処分することができない。 （後見程度。日常的に必要な買い物も自分ではできず，だれかに代わってやってもらう必要があるという程度） □ 自己の財産を管理・処分するには，常に援助が必要である。 （保佐程度。日常的に必要な買い物程度は単独でできるが，重要な財産行為（不動産，自動車の売買や自宅の増改築， 金銭の貸し借り等）は自分ではできないという程度） □ 自己の財産を管理・処分するには，援助が必要な場合がある。 （補助程度。重要な財産行為（不動産，自動車の売買や自宅の増改築，金銭の貸し借り等）について自分でできるかも しれないが，本人のためにはだれかに代わってやってもらった方がよいという程度） □ 自己の財産を単独で管理・処分することができる。 （意見） 判定の根拠（検査所見・説明） 備考（本人以外の情報提供者など） 以上のとおり診断します 病院又は診療所の名称 所在地・電話番号 担当診療科名 担当医師氏名 平成 年 印 月 日 診 断 書 附 票 後見開始または保佐開始の審理にあたっては，本人の財産管理能力などに関する精神鑑定を 行うことがあります。 そこで，診断書を作成された先生に鑑定も依頼できるかどうかお伺いしたいので，お手数で すが，下記事項にもご回答ください。 なお，新しい成年後見制度においては，精神科医に限ることなく広く主治医の方に鑑定をお 願いし，医師のご協力をいだたいております。 １ 今後，家庭裁判所から精神鑑定の依頼があった場合， □ 鑑定を担当できる。（２以下にもご回答ください） □ 鑑定は担当できないが，下記の医師を紹介できる。 氏 名： 所属病院： 連 絡 先：住所 電話番号 □ その他 （以下は，鑑定を担当していただける場合にご回答ください） ２ 実際の鑑定に関して (1) 鑑定費用について （裁判所としては一般的に ６ 万円（税，文書料等込）でお願いしております。） □ 万円で担当する。 □ その他（ ） (2) 鑑定に要する期間について （多くの事例で，３０日間前後でご担当いただいております。） 鑑定には， 日間必要です。 (3) 最高裁判所作成の「成年後見制度における鑑定書作成の手引き」の送付について □ 不要 □ 必要 (4) 鑑定書書式データのフロッピーの送付について （一太郎，Word の書式を用意してあります。） □ 不要 □ 必要 ３ 裁判所から鑑定に関する連絡を差し上げる際，窓口となる方をお書きください。 （医師がご多忙の場合，連絡がとりやすい方をお書きくださると助かります。） □ 医師に直接 □ 医師以外 氏名： 所属： 電話： （ ） 郵便送付先： ＊連絡方法に関して注意事項があればお書きください。 ＊ なお，正式な鑑定依頼は，申立人が鑑定費用を当裁判所へ予納した後に，改めて文書にて 差し上げます。 後 見 予 算 表 本人氏名 作成者氏名 １ 定期的な収入 種 類 月額 年額 管理状況等 ① 円 円 ② 円 円 ③ 円 円 ④ 円 円 円 円 合計（①） ２ 定期的な支出 種 類 月額 入院費・施設費 日 常 医療費（薬代等） 的 ① 住居費（家賃等） な 支 生 活 費 出 年額 管理状況等 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 健 康 保 険 料 円 円 介 公 租 所 ② 公 市 課 護 保 険 料 円 円 税 円 円 税 円 円 固定資産税・都市計画税 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 得 ・ 道 民 ③ 後見事務費（交通費等） そ ④ の 他 保 険 掛 合計（②） 金 毎月の黒字，赤字見込額 円 財産目録（１） 本人氏名 作成者氏名 １ 預貯金 金 融 機 関 名 （本支店名も記入） 種類 口座番号 金額 （残額） 管理状況等 ① 円 ② 円 ③ 円 ④ 円 ⑤ 円 預貯金額合計 円 ２ 保険（生命保険・損害保険等） 保険会社名 種類 保険証券番号 保険金額 管理状況等 ① 円 ② 円 保険金額合計 円 ３ 不動産 所在地・地番 地目・種類 固定資産評価額 ① 円 ② 円 ③ 円 ④ 円 ⑤ 円 管理状況等 ４ 負債 種類・債権者氏名等 債務額 管理状況等 ① 円 ② 円 ５ その他（株・債券・現金等） 種類等 金額 管理状況等 ① 円 ② 円 ③ 円 財産目録（２） ６ 本人が相続分を有する遺産（ある場合に記入してください。） 遺産の種類（不動産は所在・地番を，預貯金は金融 機関名，口座番号等を記入してください。） 金額 管理状況等 ① 円 ② 円 ③ 円 ④ 円 ⑤ 円 合計 円 法定相続分の総額（本人の相続分は 分の ） 円 （以下の欄は，財産目録（１）で書ききれなかった場合にご使用ください。) 種類等 金額 管理状況等 1 円 2 円 3 円 4 円 5 円 6 円 種類等 金額 管理状況等 1 円 2 円 3 円 4 円 5 円 6 円 （別紙書式１） 受付印 後見 ･保 佐 ･補 助 開 始 申 立 書 （注意）登記手数料としての収入印紙は，はらずに，そのまま提出する。 この欄に申立手数料としての収入印紙をはる(はった印紙に押印しない)。 貼用収入印紙 円 予納郵便切手 円 予納収入印紙 円 函館 家庭裁判所 平成 都 道 ○○ 住所 印 ○○市○○町○番 府 県 本籍 住民票 の住所 （ ○○ －○○○○－○○○○） （ コウノ ハナコ 氏名 職業 電話 ○○市○○町○○番○○号 ふりがな 本人と の関係 本 人 甲 野 甲 野 花 子 〒 ○○○－○○○○ 申 人 申 立 人 の 署 名 押 印 又は記名押 印 申立人･本人･成年後見人等候補者の戸籍謄本，申立人･成年後見人等候補者の住民票，本人の戸籍附票（住民票） 成年後見人等候補者の身分証明書（市区町村発行のもの），本人の登記されていないことの証明書，診断書 本籍 立 御中 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 添付書類 関連事件番号平成 年（家 ）第 号 準口頭 明治 大正 昭和 甲 野 花 子 会社員･自営業･無職 その他（ ） 1 配偶者 2 電話 勤務先 父 母 子 （ ） 4 ○○年○○月○○日 □ 生 （ ○○ －○○○○－○○○○） 兄 弟 姉 妹 甥 姪 おじ おば 5 その他 （ □ 方 ） ） 申立人と同じ 都 道 ○○ 府 県 申立人と同じ 〒 － ○○市○○町○番 電話 （ ○○ －○○○○－○○○○） ○○市○○町○○番○○号 施 設 ・ 病 院 名 等 施設・ □ 入所等してい ない 病院の 〒 ○○○－○○○○ 入所先 （ 方 ） ○○市○○町○○番○○号 電話 （ ○○ －○○○○－○○○○） ○○病院 コウノ タロウ ふりがな 氏名 甲 野 太 郎 明治 男･女 大正 昭和 ○○年○○月○○日 生 〒 ○○○－○○○○ 電話 （ ○○ －○○○○－○○○○） 成 □ 住所 ○○市○○町○○番○○号 年申 （ 方 ） 後立 大正 コウノ ナツオ ふりがな 見人 ○○年○○月○○日 生 氏名 昭和 甲 野 夏 男 人と 会社員･自営業･無職 電話 （ ○○ －○○○○－○○○○） 等同 候 じ 職業 その他（ ） 勤務先 ○○県○○市○○町○丁目○番○号 ○○株式会社 補※ 2 父 母 子 （ ） 4 兄 弟 姉 妹 甥 姪 おじ おば 本人と 1 配偶者 者 の関係 5 その他 （ ） ※ 申立人と成年後見人等候補者が同一の場合は，□にチェックをしてください。その場合は， 成年後見人等候補者欄の記載は省略してかまいません。 ●診断書から 1 本人について後見を開始するとの審判を求める。 1.2.3いずれか 申 を○で囲んでく 2 本人について保佐を開始するとの審判を求める。 ださい。 立 て → ●保佐申立ての場 合は必要とする場 合に限り,当てはま る番号（(1)(2)） も○で囲んでくだ さい。 の 趣 旨 → ●補助申立ての場 合は必ず当てはま る番号（(1)(2)） を○で囲んでくだ さい。 申立ての動機 (複数選択可) → 申 ●該当する番号を ○で囲んでくださ い。 (1) 本人のために別紙代理行為目録記載の行為について保佐人に代理権を 付与するとの審判を求める。 (2) 本人が別紙同意行為目録記載の行為（日用品の購入その他日常生活に 関する行為を除く。）をするにも，その保佐人の同意を得なければなら ないとの審判を求める。 3 本人について補助を開始するとの審判を求める。 (1) 本人のために別紙代理行為目録記載の行為について補助人に代理権を 付与するとの審判を求める。 (2) 本人が別紙同意行為目録記載の行為（日用品の購入その他日常生活に 関する行為を除く。）をするには，その補助人の同意を得なければなら ないとの審判を求める。 1 預貯金等の払い戻し・解約のため 5 遺産分割協議のため 2 保険金,年金の請求･受領のため 6 施設入所又は福祉サービス契約のため 3 不動産の処分のため 7 本人の財産管理のため (□売却□賃貸借□抵当権設定) 4 裁判手続きのため 8 不要な売買契約等の被害防止のため 9 その他 (□訴訟□調停□相続放棄□破産） 立 後見開始の場合 本人は10年程前から認知症で○○病院に入院しているが，その症状は回復の見込みがなく， 日常的に必要な買物も一人ではできない状態である。昨年１１月に本人の兄が亡くなり，遺産 分割の必要が生じたことから本件を申したて。申立人も病気がちなので，成年後見人には健康 状態に問題のない長男の甲野夏男を選任したください。 て 上記動機に 保佐開始の場合 の 実 本人は痴呆性高齢者で，２年前から○○特別養護老人ホームで生活している。介護契約を結 んで現在入所しているホームでのサービスが受けられるようにしたいが，本人一人で手続を行 つ い て 具 体 うことができないので本件を申し立てた。申立人は，高齢で体調もあまりよくないので，保佐 人には隣町に住む長男の甲野夏男を選任してもらいたい。 的に記入し てください。 情 補助開始の場合 本人は一人暮らしをしているが，認知症の症状が出ていると言われ，今後の生活の不安もあ るので住んでいる家を増改築し，長男夫婦と同居することにした。一人で契約することや，登 記手続をすることが不安なので，長男を補助人に選任してほしい。また，最近，訪問販売で高 価な物を購入して困ったことがあったので，補助人に同意権を与えてほしい。 申立人 子甲野 一男 J 昭･平 ○咋 〇月 ○日生 配偶者甲野 花子 明･大･昭 〇年 〇月 ○日生 甲野 良男 チ 年 Ig]･大･昭 ○* 〇月 ○日生 'r,`' ′-,一丁'.` 一` 一` 一一 ′-∫-,`■ ′` ｢.' l ′一一一--.一一.一一.･一一.一一一 !<記入要領> 一 ∫ 一 平成〇年〇月○日生 甲野 良子 一つ一- ー ー一t- 一 一 ノ 子乙野←菊子 平成〇年〇月○日生 昭･平 〇年 〇月 ○日生 ; 巨三;;'=…三三≡三-==三=1 -: I13 子が亡くなっているときは,孫も記入してください｡ ｣----------------------.-,-_-,-,-.-,-,-_-_ 子丁野 描子 昭･平 〇年 〇月 ○日生 兄弟姉妹甲野 一郎 チ 父 昭･平 唱和〇年○ 〇日死亡 年 月 日 兄弟姉妹甲野二郎 *子が亡<なっている場合JB. 孫も記入してください｡ 母甲野 秋子 唱和〇年〇月087E亡 兄弟姉よ丙 冢ﾉG韈 *亡<t3った方も記入し. ×印 をつけ.死亡年月日を書いてく ださい｡ 兄弟姉妹 朋･大･昭 年 月 日生 * 兄弟姉妹が亡く移っている蟻 令 に13.訴いや幼いの記入を訳 願いすることがありきす｡ 後 見 予 算 表（記載例） 本人氏名 家 裁 太 郎 作成者氏名 家 裁 一 郎 １ 定期的な収入 種 類 月額 年額 管理状況等 南北銀行東西支店の口座に振 ① 厚生年金 150,000 円 1,800,000 円 込 ② 賃料 150,000 円 1,800,000 円 込 甲乙銀行丙丁支店の口座に振 ③ 円 円 ④ 円 円 300,000 円 3,600,000 円 合計（①） ２ 定期的な支出 種 類 月額 入院費・施設費 100,000 円 日 常 医療費（薬代等） 的 ① 住居費（家賃等） な 支 生 活 費 出 年額 管理状況等 南北銀行東西支店の口座から 1,200,000 円 引落 4,500 円 54,000 円 円 円 円 円 円 円 健 康 保 険 料 12,000 円 144,000 円 介 護 保 険 料 2,500 円 30,000 円 税 7,000 円 84,000 円 税 3,000 円 36,000 円 固定資産税・都市計画税 20,000 円 240,000 円 円 円 ③ 後見事務費（交通費等） 10,000 円 120,000 円 保 険 掛 金 そ ④ の 名古屋一郎に対する借 金の返済 他 円 円 50,000 円 600,000 円 円 円 合計（②） 209,000 円 2,508,000 円 公 租 所 ② 公 市 課 得 ・ 道 民 毎月の黒字，赤字見込額 91,000 円 財産目録（１） （記載例） 本人氏名 家裁太郎 作成者氏名 家裁一郎 １ 預貯金 金 融 機 関 名 （本支店名も記入） 金額 （残額） 種類 口座番号 ① 南北銀行東西支店 普通 1234567 805,320 円 申立人が管理 ② 甲乙銀行丙丁支店 普通 7654321 4,805,651 円 申立人が管理 ③ 同 定期 9876543 8,000,000 円 申立人が管理 管理状況等 ④ 円 ⑤ 円 預貯金額合計 13,610,971 円 ２ 保険（生命保険・損害保険等） 保険金額 保険会社名 種類 保険証券番号 ① 北海道生命 養老保険 1234000 5,000,000 円 保険証券は申立人が管理 ② 日本郵政公社 養老保険 5555555 3,000,000 円 保険証券は申立人が管理 保険金額合計 管理状況等 8,000,000 円 ３ 不動産 所在地・地番 地目・種類 固定資産評価額 ① 札幌市中央区大通西１２丁目１番１ 宅地 15,000,000 円 ② 札幌市中央区大通西１２丁目１番地１ 居宅 10,000,000 円 ③ 釧路市柏木町４番地７ 共同住宅 管理状況等 25,000,000 円 全４戸。うち１戸は空家 ④ 円 ⑤ 円 ４ 負債 種類・債権者氏名等 ① 借受金債務・名古屋一郎 債務額 管理状況等 1,500,000 円 毎月５万円ずつ返済 ② 円 ５ その他（株・債券・現金等） 種類等 ① 株式（□□銀行株を１０００株） ② 投資信託 ③ 金額 管理状況等 5,000,000 円 ○○証券△△支店で保管中 3,000,000 円 円 申立人が管理 財産目録（２） （記載例） ６ 本人が相続分を有する遺産（ある場合に記入してください。） 遺産の種類（不動産は所在・地番を，預貯金は金融 機関名，口座番号等を記入してください。） 亡家裁花子名義の南北銀行○×支店普通預金口座（口座 ① 番号０１３８１１１） ② 亡家裁花子名義の土地（函館市上新川町１番８） ③ 亡家裁花子名義の居宅（函館市上新川町１番地８） 金額 管理状況等 6,000,000 円 申立人が管理 12,000,000 円 4,000,000 円 ④ 円 ⑤ 円 合計 22,000,000 円 法定相続分の総額（本人の相続分は８分の１） 2,750,000 円 （以下の欄は，財産目録（１）で書ききれなかった場合にご使用ください。） 7 自動車 種類等 車種：四菱・パブリック，登録番号：札幌３６へ１２３ 1 ４号，車台番号：ABC12-34567D 金額 管理状況等 2,500,000 円 2 円 3 円 4 円 5 円 6 円 種類等 金額 金額は購入額である。申立人 が自宅で管理 管理状況等 1 円 2 円 3 円 4 円 5 円 6 円 家庭裁判所に提出する資料のコピーの取り方 １ 用紙はＡ４判に（今お読みいただいている用紙のサイズです）。どうしても入りきら ないときは，Ａ３判に。Ａ３用紙が利用できないときはＢ４でも可。 ２ 裁判所の記録は「Ａ４判縦，横書き」ですので，書類は基本的に「Ａ４判縦，左と じ」でとじていきます。したがってコピーをしていただく際は，Ａ４用紙を縦にした とき，その左側に２センチ程度の空白（とじしろ）ができるようにしてください。 2cm Ａ４判 2cm ←→ ( ( 空 空 白 白 ） ） ３ Ａ３判 ←→ 預貯金通帳のコピーを取るときは，次の部分をコピーしてください。 表紙（金融機関名，通帳の種類，店番号，口座番号，口座の名義人の氏名などの記 載があります） イ 表紙をめくってすぐの見開きページ（口座番号，取扱支店名などの記載があります） ウ 提出日のなるべく直前に記帳していただいたうえで，記帳されている全部のページ。 なお，３か月以内に通帳を更新している場合は，更新前の通帳の全ページも必要です。 ア ( ( 空 空 白 国民年金 28,583 \ 10-10-10 厚生年金 231,000 \ 10-10-10 電気料 3,000 \ 白 総合口座通帳 □□□□ 様 ） ） 001 1234567 10-10-10 あいうえ銀行 ア ４ ５ 表紙のコピー例 ウ 記帳のあるページのコピー例 保険証券など裏表両面に記載があるものは，両面ともコピーしてください。 複数の領収書やレシートを１枚の用紙にコピーするときは，支払の種類ごとにまとめ てください。 - 39 -