幼稚園・認定こども園記入例 支給認定申請書（ 1号・2号・3号 ） 兼 施設

※受付年月日
幼稚園・認定こども園記入例
※世帯番号：
（黒のボールペンで記入して下さい）
支給認定申請書（ １号・２号・３号 ） 兼 施設利用申込書
( 新 ・ 転 ・ 再 ）
印漏れ
は受付で
那覇市長 宛
きません。
① 入所児童について、下記のとおり報告します。添付書類については、必要に応じて適宜提出します。
幼稚園：1号に○
こども園：該当する認定に○
② 個人情報の利用等について、裏面の同意書のとおり取り扱うことを承諾します。
那覇 一郎
保護者氏名
平成 28 年 11 月 16 日
㊞
入所児童名
な は みらい
那覇 みらい
生年月日
平成 23 年 ５ 月 ２８ 日
入所を希望する施設
※希望先は通える園を記入して下さい
児童の保育の状況
性別
（ふりがな）
男
女
児童の発育の状況
1.認可保育所へ入所中（園名： ） 1.発育で気になる点 （ 有 ・ 無 ）
2.認可外保育所へ入所中（園名： ） 2.食物アレルギー （ 有 ・ 無 )
3.一時預かり利用中（園名： ） 有→卵・牛乳・小麦粉・その他
3.療育センターへ通院中（ 有 ・無 )
4.祖父母が保育
4.心身障がい （ 有 ・ 無 )
5.勤務先に連れて行ってる
身障・療育・特児・通所受給者証
6.内職・自営業をしながら保育している
5.発達支援保育（障がい児保育）希望
７.家庭保育
（ する・しない ）
8.その他（ ）
6.その他園へ伝えたいこと （有・無 ）
第１希望： ○○こども園
第4希望 ：
第2希望：
第5希望 ：
※幼稚園・こども園は 第3希望：
第6希望 ：
第１希望のみ記入
きょうだい児の同時入所
□希望する園にきょうだいが同時・同園で入所できない場合は入所を希望しません。
希望期間
平成 29 年 4 月 1 日 から 平成 30 年 3 月 31 日まで
那覇市 泉崎1-1-1 ３階
住所
H28.1.1の住所
連絡先電話番号
保育の実施を必要とする理由
（自宅）
（母携帯）
090-＊＊＊＊-＊＊＊
（父携帯）
090-＊＊＊＊-＊＊＊＊
【父】 就労 ・ 疾病等 ・ 介護等 ・ 災害復旧 ・ 求職 ・ 就学 ・ その他
出産予定日
【母】 就労 ・ 妊娠出産（H29．3．7） ・ 疾病 ・ 介護等 ・ 災害復旧 ・ 求職 ・ 就学 ・ その他
氏 名
生年月日
勤務先・学校名
世帯の状況
こども園2号認定のみ記入続柄
（ふりがな）
昭和 ・ 平成
生活保護受給（ 有 ・ 無 ）
株式会社 ⃝×工業
同 な は いちろう
心身障がい（ 有 ・ 無 ）
住
父
ひとり親世帯 （ 離別 ・ 死別 ・未婚 ）
所
61 ・ 9 ・ 9 勤務先℡： 855-＊＊＊＊ 児童扶養手当受給（ 有 ・ 無 ）
（該当するものに○をつけて下さい）
那覇 一郎
︵
の
世 （ふりがな）
帯 な は ふたば
員
︶
入
所
児
童
は
含
ま
な
い
那覇 二葉
（ふりがな） な は みきお
昭和 ・ 平成
60 ・ 12 ・ 9 勤務先℡：
那覇 三樹夫
兄
那覇 京四郎
弟
（ふりがな） な は きょうしろう
（ふりがな） な は さつき
昭和 ・ 平成
21 ・ 3 ・30
昭和 ・ 平成
27 ・ 9 ・ 30
昭和 ・ 平成
那覇 五月
叔母 2 ・ 4 ・ 14
那覇 六助
祖父 30 ・ 6 ・ 9
（ふりがな） な は ろくすけ
⃝×雑貨店
母
昭和 ・ 平成
855-＊＊＊＊
生活保護受給（ 有 ・ 無 ）
心身障がい（ 有 ・ 無 ）
ひとり親世帯 （ 離別 ・ 死別 ・未婚 ）
児童扶養手当受給（ 有 ・ 無 ）
⃝△小学校
生活保護受給（ 有 ・ 無 ）
心身障がい（ 有 ・ 無 )
ポプラ保育園
生活保護受給（ 有 ・ 無 ）
心身障がい（ 有 ・ 無 )
⃝⃝大学院
生活保護受給（ 有 ・ 無 ）
心身障がい（ 有 ・ 無 )
療養中
生活保護受給（ 有 ・ 無 ）
心身障がい（ 有 ・ 無 )
◎ 父または母が児童の住所と異なる場合のみ、下欄を記入してください。
父 ・ 母 理由 単身赴任 ・ 離婚前提の別居 ・ 調停中 ・ 行方不明 ・ その他（ ）
住所
（ふりがな） な は ろくすけ
父
方
那覇 （ふりがな）
六助
（ふりがな） うらそえ たろう
母
方
浦添 太朗
（ふりがな） うらそえ はなこ
浦添 花子
昭和
祖父 30 ・ ６ ・ ３
住所：
祖母 昭和
・ ・
住所：
祖父
祖母
昭和
35 ・ 2 ・ 8
昭和
38 ・ 1 ・ 4
同上
住所：
豊見城市豊見城１２３
住所：
豊見城市豊見城１２３