脳血管障害のトピックスと我々の取り組み＊ Akita University

Akita University
Akita J Med 41 : 105-113, 2014
秋 田 医 学
（1）
脳血管障害のトピックスと我々の取り組み＊
清 水 宏 明
秋田大学大学院医学系研究科 脳神経外科学講座
（平成 27 年 2 月 5 日掲載決定）
Topics in cerebrovascular diseases and our challenges
Hiroaki Shimizu
Department of Neurosurgery, Akita University School of Medicine
Key words : cerebrovascular disease, cerebral infarction, cerebral aneurysm, regional medical information network
はじめに
脳血管障害（脳卒中）による死亡はわが国ではがん，
心疾患，肺炎について第四位であるが，要介護の原因
では全体の 1/4 を占め1），患者本人の医学的問題のみ
ならず，医療費や介護必要度などの点で大きな社会問
題であるといえる．
さらに秋田県の脳血管障害による粗死亡率は，男性
168.7 人/10 万で全国一位，全国平均 97.7 人/10 万の 1.7
倍であり，女性 150.6 人も全国第 5 位である1）．いま
だ改善の必要性・余地ともに大きい疾患である．
そこで本稿では，脳血管障害の最近の動向を報告し，
脳血管障害患者の診療の向上を目指した我々の取り組
みを紹介する．
心原性脳塞栓の動向と最新の一次・二次予防法
脳血管障害の 7 割以上は脳梗塞であり，その約 3 割
が心原性脳塞栓である．心原性脳塞栓は増加傾向にあ
り，1999-2004 年当時は脳梗塞の 25% であったのも
Correspondence : Hiroaki Shimizu, M.D.
Department of Neurosurgery, Akita University Graduate
School of Medicine, 1-1-1 Hondo, Akita 010-8543, Japan
TEL : 81-18-884-6140
FAX : 81-18-836-2616
E-mail : [email protected]
＊
平成 26 年 12 月 17 日教授就任特別記念講演
のが 2009-2012 年では 28% とされる2）．
心原性脳塞栓の原因のほとんどは，
心房細動であり，
2005 年日本の有病患者数は 71.6 万人（0.56%）と推
測され，2050 年には心房細動を持つ人口は約 103 万
人とみつもられている4）．心房細動の新規発症は，年
齢とともに増加することが知られており，持続性・発
作性合わせると，70 歳代の男性では 2 年間に 1,000 人
あたり 25.6 人，女性は 15.9 人が発症するとされ，60
歳代の 2 倍以上の新規発症となる5）．日本では久山町
研究によればこの半分以下の発症率であるが，それで
も年齢が進むごとに発症率は高くなる6）．高齢化が進
む秋田では相対的な増加がより大きいと考えられ
る2）．
心房細動を有する患者では，心原性脳塞栓の予防が
最重要となる．従来から，高齢，高血圧，塞栓の既往
などが心原性脳塞栓の発症率上昇にかかわるとされて
きたが，近年，CHADS2 スコアが発表され，広く用
いられるようになった7）
（図 1）
．
例えば，高血圧を有する 75 歳以上の心房細動患者
は毎年 4% が脳梗塞を来たすことになる．もし一度で
も一過性脳虚血発作（TIA）があれば，現在は神経症
状がなくても 2 点が追加され，年間脳梗塞発症率は
8.5% が見込まれることになる．
心原性脳塞栓を発症すると，退院時死亡率は 10%
以上 2）
，一年後の死亡率は 50% に及ぶと報告されて
いる（図 2）
．破裂発症すると死亡率が 30% 前後とさ
れる未破裂脳動脈瘤の平均破裂率が年 1% であること
― 105 ―
Akita University
（2）
Cerebrovascular disease
CHADS2 スコア
危険因子
スコア
心不全(Congestive heart failure)
高血圧(Hypertension)
75歳以上(Age≧75)
糖尿病(Diabetes mellitus)
脳卒中既往(history of Stroke/TIA)
1
1
1
1
2
CHADS2スコ
ア合計
0
1
2
3
4
5
6
脳梗塞の年間
発症率（％）
1.9
2.8
4.0
5.9
8.5
12.5 18.2
図 1. CHADS2 スコア : 心房細動を有する患者の脳梗塞発症の危険因子を点数化し，合計スコアごとの脳
梗塞年間発症率を示したもの．
心原性塞栓の問題点
発症2時間時点の
拡散強調画像
（脳梗塞＝高信号）
二日後:脳浮腫増強
入院中に約
10% 死亡
図 2. 心原性塞栓の問題．上段 : 発症 2 時間で撮像した拡散強調画像．左大脳の広汎な高信号（脳梗塞）が
みられる．下段 : 2 日後の CT．同部は低吸収域を呈するとともに，浮腫を来たし，周囲の脳を圧迫している．
このようにして脳ヘルニアを起こし，心原性脳塞栓患者の約 10% は退院時死亡の転帰をとる．
と比べると，いかに心房細動による脳梗塞リスクが高
いかがわかる．
その後，CHADS2 スコア 1 点以下の群のリスクを
抽出するため CHA2DS2-VASc スコア8） も導入され，
主に欧州で使用されている（図 3）．また，抗凝固療
法に伴う出血のリスクも問題となるが，HSA-BLED
スコアで簡便に見積もることのできる時代になってき
た9）．
第 41 巻 3-4 号
これらのリスク評価法の進歩と時期を一つにして，
ワーファリンに変わる新しい抗凝固剤が臨床応用可能
となった．また，JAST 研究において，アスピリンは
心房細動による脳梗塞を予防せず，出血性合併症を 4
倍にすることが証明され10），従来ワーファリンの代価
薬として位置づけられていたアスピリンは 2008 年以
降の日本循環器学会のガイドラインでは削除された．
診断と治療がかみ合い，心原性脳塞栓の一次・二次予
― 106 ―
Akita University
秋 田 医 学
（3）
CHA2DS2-VASc スコア
危険因子
スコア
心不全(Congestive heart failure)
高血圧(Hypertension)
75歳以上(Age≧75)
糖尿病(Diabetes mellitus)
脳卒中既往(history of Stroke/TIA)
血管疾患(心筋梗塞, PADなど)
1
65歳以上74歳以下
1
性別(女性)
1
1
1
2
1
2
CHADS2ス
コア合計
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
脳梗塞の年
間発症率
（％）
0
1.3
2.2
3.2
4.0
6.7
9.8
9.6
6.7
15.2
図 3. CHA2DS2-VASc スコア : 心房細動を有する患者の脳梗塞発症の危険因子を点数化したものであるが，
CHADS2 の 1 点以下の患者のリスクを層別化することを目的としている．
心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）
循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2012年度合同研究班報告）
図 4. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2012 年度合同研究班報告）による心房細動治療（薬物）
ガイドライン（2013 年改訂版）．
CHADS2 スコアと新規抗凝固薬を用いたフローチャートである．
防は 10 年前にくらべ大きく様変わりしたといえる．
新 し い 抗 凝 固 剤（NOAC : new oral anticoaglants）
には，図 4 にあがっているダビガトラン，リバーロキ
サバン，アピキサバン，エドキサバンがある．それぞ
れ薬物動態などに差があり，それぞれの特徴を生かし
て使用する必要がある．
― 107 ―
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（4）
Cerebrovascular disease
みがなされてきた．日本でも MELT 研究により，ウ
脳梗塞急性期治療
2005 年 10 月に日本において組織プラスミノーゲン
活性化剤（tPA）の静注療法が承認され，脳梗塞急性
期診療は大きく変わった11）．
それ以前はアスピリンがグレード A に位置づけら
れていたものの，臨床的効果はそれほど大きくなく，
日本でのみ使用可能な静注抗血小板剤（TxA2 合成阻
害剤）ないし抗トロンビン剤（アルガトロバン）はエ
ビデンスレベルが高くなかった．
tPA 静注療法は，転帰良好例を 10% 強増加させ，
プラセボに比べて有意に良好な成績を証明した12,13）
ロキナーゼを用いた経動脈的血栓溶解療法が発症 6 時
間まで有効であることが示された15）．
その後，血管内治療用のデバイスが次々と発表され
た．日本では 2010 年から，Merci リトリーバー16） が
認可され，あたらしい時代になったといえる．米国の
初期成績では，再開通率 68&，予後良好例 36% であっ
た16）．しかし，症候性頭蓋内出血も 10% にみられた．
2011 年に日本で認可された Penumbra システム17）
（図 5）．
一方，発症から 3 時間以内の投与が可能な患者に限
定されるなど，脳梗塞全体の 5% 前後の患者にしか適
応がないことが当初から指摘されていた．そのため，
投与可能時間延長の試みがなされ，ECASS III14）の結
は，血栓を吸引することで再開通を得るものである．
再開通率 80% 以上を示したが，やはり症候性脳出血
が 11.2% にみられた．
2012 年以降に認可された Solitaire と Trevo システ
ムはいずれもステント方回収デバイスであり，merici
に比べ短時間でよい再開通率が得られ，現在最も注目
さ れ て い る．Solitaire シ ス テ ム を 用 い た SWIFT 試
験18）では，再開通率 89%，症候性脳出血 2%，予後良
果を持って日本では 2012 年 9 月から発症 4.5 時間ま
で投与可能となった（図 6）．ただし，tPA 投与により
脳出血は増え，3 時間をこえると脳梗塞改善作用も弱
くなるため，可及的早期の投与が望ましいことには注
好 58% と対照となった Merci の 67%，11%，33% と
く ら べ 有 意 に 良 好 で あ っ た．Trevo シ ス テ ム で も
Merci に 比 べ 有 意 に 良 好 な 成 績（ 予 後 良 好 40% vs.
22%）であった19）．
意が必要である．
また，tPA 静注を行って再開通が得られる動脈は比
較的末梢の動脈とされており，内頚動脈や近位部中大
脳動脈などの太い動脈の再開通は容易に期待できな
い．
そのため，tPA 静注療法が可能となったあとも，血
管内治療による選択的動脈内血栓溶解ないし破砕の試
現在の日本では，図 7 に示すような流れで急性期脳
梗塞治療が行われているのが標準であると考えられ
る．すなわち，発症 4.5 時間までに tPA 静注療法が行
えるものは，まず行う．適応にならないもののうち，
主幹動脈閉塞があるものは，発症 8 時間以内であれば
拡散強調画像などで大きな病巣がなければ，血管内治
European Cooperative Acute Stroke Study III
N Engl J Med, 2008
(ECASS III)
tPA静注療法の成績
 発症3 - 4.5時間後の患者のRCT
 tPA静注：418症例 （平均3時間59分)
 IV-プラセボ：403例
３ヵ月後転帰（病前mRS 0-1）
mRS 0,138 mRS 2,3 26 mRS 4,530 mRS6
mRS
mRS
mRS mRS 6
広南病院
0-1
2-3
6
4-5
37
J-ACT
20
33
10
rtPA
39
NINDS実薬
NINDSプラ
セボ
26
0
21
25
23
27
17
21
IV-プラセボ
P値
3ヶ月後の
mRS:0-1
52.4%
45.2%
P=0.04
脳出血
2.4%
0.2%
P=0.008
死亡率
7.7%
8.4%
P=0.68
プラセボ
%100
tPA静注適応: 2012年9月より発症から4.5時間までに延長
図 5. tPA 静注療法による成績を示す．中・下段は，
米国における成績（文献 12）で，tPA をしようす
ることで modified Rankin scale（mRS）0-1 が 13% 増
加している．上段は日本の tPA 使用群の成績（文献
11）であり，同等の効果がみられる．
第 41 巻 3-4 号
tPA静注
図 6. European Cooperative Acute Stroke Study III
（ECASS III）における，発症 3-4.5 時間の患者にお
ける tPA 静注療法の成績（文献 14）．tPA 静注療法
で脳出血は増えるが，3 ヶ月後の mRS 0-1 は有意に
プラセボ群より多かった．
― 108 ―
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秋 田 医 学
療を考慮する．tPA 静注を行ったものでも，主幹動脈
治療が難しい脳動脈瘤への工夫
の再開通が約一時間後にもみられなければ，血管内治
療を考慮する．それら以外のものは病型診断を行い，
それぞれにあった治療を脳卒中治療ガイドラインに準
拠して選択する．
秋田大学とその関連病院においては，血管内治療が
可能な施設が限られており，専門医の養成が急務と考
えている．
（5）
脳動脈瘤の標準的な治療は，瘤の頚部をクリップで
閉鎖する開頭クリッピング術と瘤内を血管内治療によ
りコイルで塞栓する血管内コイル塞栓術の 2 種類が柱
といえる．
しかし，図 8 のような巨大動脈瘤ではいずれの治療
も困難であり，従来は治療が懇願であった．最近，血
管内ステントのデバイス・技術が進歩し，主幹動脈の
血流をステントで確保した後，瘤をコイルで塞栓する
治療が可能となった．まだ長期成績が不明であるが，
rtPA静注療法認可以後の脳梗塞急性期の標準的診療
発症＜4.5hrs
発症4.5hrs以降
図９
未破裂脳動脈瘤術中の蛍光造影
問診 診察 臨床検査 CT MRI
IV-rtPA適応
IV-rtPA適応外
主幹動脈閉塞あり
主幹動脈閉塞なし
IV-rtPA投与開始
IV-rtPA終了時
症状改善乏しく
主幹動脈閉塞
あり
IV-rtPA以外の
内科治療
図 9. 未 破 裂 前 交 通 動 脈 瘤 手 術 中 の，indocianin
green を用いた術中蛍光造影．左は通常の術中所見，
右は indocianin green を静注後の所見．血流のある
動脈が細部まで描出されている．
血管内治療を検討
図 7. わが国における rtPA 静注療法認可以後の脳
梗塞急性期の標準的診療．
ステント補助コイル塞栓術
コイル
ステント
図 8. ステント補助コイル塞栓術を行った右内頚動脈分岐部の巨大動脈瘤の一例．
― 109 ―
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（6）
Cerebrovascular disease
3Dプリンター：術前シミュレーション
秋田県産業技術センターと協働
図 10. 術前シミュレーションに役立つ 3D プリンターを用いた実体模型．頭蓋骨・脳・血管などをことな
る硬さで作成する最先端技術を応用する予定である．
数 cm を超える脳動脈瘤は年間破裂率が数 10% とた
かいため，自然経過のリスクよりも低いリスクで治療
できれば，有効な選択肢になりうると考えられる．血
管内治療後に瘤が増大する場合には，二期的にバイパ
ス術併用での親動脈閉塞を行うことも可能である20）．
また，脳動脈瘤のクリッピング術の際，視野が限ら
れるため，細い重要な動脈枝（穿通枝など）の血流が
無事かどうか確認することが困難な場合がある．最近，
indocianin green を用いた蛍光血管造影を術中に行う
ことができるようになり，手術の安全性が向上してい
る．
我々の取り組み
現在，日本脳神経血管内治療学会の認定施設が秋田
県内にはないため，同学会認定指導医を育成し，認定
施設を作って後進を育てることが急務となっている．
秋田大学脳神経外科同門会の協力を得て，認定医，さ
らには指導医を育成する体制を整えつつある．
当科では以前から秋田県産業技術センターが有する
3D プリンターの技術を応用して，脊髄固定具などの
開発を行ってきた．同センターでは，頭蓋骨，脳，血
管を別々の硬さで模型化する技術を有している（図
10）
．患者ごとの脳病変の模型を使って，限られた視
第 41 巻 3-4 号
野で脳動脈瘤や脳腫瘍がどのように観察可能か，何が
見えて何が死角になるかなどを術前にシミュレーショ
ンするのにきわめて有効と考えている．また，学生や
研修医が頭蓋底の複雑な構造を実体模型で理解した
り，顕微鏡を用いた模擬手術に使えれば理解が格段に
早く，深くなるものと期待される．
また，筆者は前任地である宮城県において，脳卒中
データベースをオンライン化して患者の診療にかかわ
る各施設からネットワークで情報共有するシステムを
運用してきた．潜在的には図 11 にあげたような機能
を有するが，現在は急性期病院と回復期病院の間の脳
卒中地域連携パスをオンライン運用する機能を利用し
ている．ユーザーズミーティングで顔の見える関係を
構築することも行うことで，2 年間で登録患者数は
3,000 名をこえ（図 12）
，地域医療連携に欠かせない
ツールとなっている．秋田県でも，県医師会主導であ
きたハートフルネットが開始され（図 13）
，有効利用
できれば，地域医療連携に大きな役割を果たせるもの
と期待している．
ま と め
脳血管障害では，心原性塞栓のリスク評価と新しい
抗凝固薬の開発，血管内治療の進歩，開頭手術を補助
― 110 ―
Akita University
（7）
秋 田 医 学
脳卒中ネットワークの概念図・機能
データベースをインターネットからアクセス可能なサーバーに設置：
市販の地域連携パッケージをカスタマイズ
都道府県・政府
Internet Data Center (IDC)
急性期病院
匿名化疫学データ
初期記載
診療データ
ベース
老健施設
（転院支援付）
参照・記載
リハビリ病院
外来・診療所
参照・記載
参照
大規模臨床研究データベース
患 者
患者設定のアクセス権範囲
５つの機能
1. オンライン脳卒中地域連携パス
2. 脳卒中急性期・回復期・維持期の院内データベース
3. 脳卒中急性期・回復期・維持期のオンライン共有データベース
4. オンライン転院申込・受入
5. 診断書作成ソフト(ニッセイ情報 MediPapyrus ®)の利用
6. 連携パスやデータベースの二次利用
図 11. 筆者が行ってきた脳卒中のオンラインデータベースの概念．患者が診療をうける複数の施設が共通
のデータベース（診療要約）を使用することで情報共有する．現在は脳卒中地域連携パスとオンライン転院
機能を使って運用している．
図１２
脳卒中ネットワークの実績
▼登録患者数の月別推移
累計：3477名
4000
250
3500
200
3000
2500
150
2000
100
1500
1000
50
0
H23/12月
H24/1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
H25/1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
H26/1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
500
0
図 12. 図 11 の脳卒中のオンラインデータベースの登録患者実績．
する技術などが最近のトピックといえる．これらに対
応しつつ，地域医療連携を進め，いつでもどこでも満
足できる脳卒中医療を行えることを我々の目標にして
いる．
12
4
文 献
1） 厚労省統計 http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
jinkou/other/10sibou/
2） 山口修平，小林祥泰（2014） 脳卒中データバン
― 111 ―
Akita University
（8）
Cerebrovascular disease
図 13. あきたハートフルネットのポスターより．
クからみた最近の脳卒中の疫学的動向．脳卒中
A novel user-friendly score（HAS-BLED）to assess
36, 378-384.
1-year risk of major bleeding in patients with atrial
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Akita University
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秋 田 医 学
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