問診票

　問診票
平成　年　月　日
この問診票は診療に必要な情報です。表、裏　両方にお答えください。
氏名
年齢
代筆の場合　代筆者名
身長
歳
男・女
続柄　cm
体重
ｋｇ
来院されたきっかけは何ですか
□
知り合いからの紹介
（
様）
□
ホームページ、インターネット
□
近場なため
□
家族からの紹介
（
様）
□
広告
□
看板
その他（　）
□
①今日はどのような理由で受診されましたか。
（記入例）元気がない、気分が落ち込む、イライラする、眠れない、不安、物忘れがある　など
②その症状はいつから始まりましたか。
平成・昭和　年　月　日ごろから
③きっかけとなった出来事や状況・ストレスがあれば記入してください。
④そのことで、別の精神科や心療内科で診てもらいましたか。
いいえ　はい→
平成・昭和　年　月　病院（外来・入院）
平成・昭和　年　月　病院（外来・入院）
⑤現在、かかっている病気はありますか。
いいえ
はい →
以下に○もしくは病名をお書きください
緑内障　糖尿病　前立腺肥大症　高血圧　高脂血症　気管支喘息　がん　腎臓病　肝臓病、
その他の病名（　）
現在かかっている病気は　いつごろからですか。
病名　歳頃　病名　歳頃　病名　歳頃
⑥現在、飲んでいる薬はありますか。
いいえ　はい→　薬の内容 （　）
⑦これまでに病気や大きなけがをしましたか。
いいえ
病名　歳頃
はい →
病名　歳頃
裏面へ続く
⑧薬のアレルギーや副作用の経験はありますか。
いいえ　はい→（薬品名　症状　）（薬品名　症状　）
⑨食べ物のアレルギーはありますか。
いいえ　はい→
食べ物の名前　（　）
⑩お酒は飲みますか。
飲まない　飲む　（週　回　もしくは　月に　回　もしくは　年に　回　程度）
⑪1回当たりに飲むお酒の種類と量はどれくらいですか。
お酒の種類　、
量　、
⑫煙草は吸いますか。
いいえ→　（全く吸ったことがない、ほとんど吸ったことがない、しばらく吸っていたがやめた）
はい　→　ときどき吸う、本数：1か月に　日、1日あたり　本、　歳から　年間
毎日習慣的に吸う、本数：1日　本、　歳から　年間
⑬食欲はどうですか。　（　よい　ふつう　よくない　ほとんど食べられない ）
⑭睡眠は十分にとれますか。
（　寝つきが悪い　夜間何度も目が覚める　朝早く目が覚める　）
いいえ →
はい
（　）
⑮生まれはどこですか。　⑯兄弟姉妹は何人いますか。上から何番目になりますか。 兄弟姉妹　人、　上から　番目
⑰最終学歴を記入してください。　（　（卒・中退・在学中）
⑱結婚はしていますか。
未婚　既婚（恋愛結婚・見合い結婚、 歳）　離婚　死別　再婚
⑲同居者はいますか。　ひとり暮らし
同居者あり　→
（　）
⑳ご家族に心療内科や精神科に現在もしくは過去にかかったことがある方はいますか。
どのような病気で：
いない　いる　（どなたが：
）
㉑現在の職業を記入してください。　平成・昭和　年　月から職業（　）
㉒女性の方にお伺いします。
現在妊娠またはその可能性がありますか。
はい（　ヶ月）　いいえ　わからない
現在授乳中ですか。　はい　いいえ
以上です。　ありがとうございました。