ALSリハビリテーション情報提供書[PDF:90.2 KB]

ALSリハビリテーション情報提供書
氏名：
（男・女）
様
PT（期間
（理学療法）
～
歳
） 担当者
ＲＯＭ制限（部位／程度）
筋力低下（部位／程度）
身
筋緊張異常（部位／程度）
体
痛み（部位／程度）
状
呼吸機能（□自発呼吸 □ＮＰＰＶ □ＴＰＰＶ）
況
ＶＣ（
ml） ＰＣＦ（
L/min）
呼吸器離脱可能時間（
）
起居方法（介助量／補助具）
Ａ
Ｄ 移動方法（介助量／補助具）
Ｌ
体操（ □関節運動 □筋力トレーニング □呼吸理学療法 □動作練習）
指
移動方法（ □起居 □車椅子 □起立・歩行 □トイレ □入浴 □ その他）
導
移動補助具（ 口下肢装具 □杖 □歩行器 □車椅子 □リフト □その他）
内
家屋改造 （□居室 □トイレ □風呂場 □玄関 □その他）
容
そ
の
他
特
記
事
項
何卒よろしくお願い致します。
年
月
日
東京都立神経病院リハビリテーション科
〒183-0042 東京都府中市武蔵台2-6-1 ＴＥＬ 042-323-5110（内線3361/3362）
ALSリハビリテーション情報提供書
氏名：
ＯＴ（期間
身 筋力：ＭＭＴ（上肢
（手指
体 疼痛： □無 ・ 有（
様
～
（作業療法）
（男・女）
歳
） 担当者
）
）
）
状 座位持久力： □不可、可（□～30 □～60 □60～）分程度
況 その他：
コミュニケーション方法：□発語 □指文字盤 □筆談 □透明文字盤 □福祉機器活用
呼び出しチャイム：□無 有（□有線 □無線）
特殊スイッチ：□無
有（□押しボタン方式 □PPS □ピンタッチ □その他
Ａ 福祉機器利用：□無
□有
Ｄ
「情報通信支援用具」： □オペレートナビ □スイッチXS
「携帯用会話補助装置」： □ペチャラ □トーキングエイド □レッツチャット
「重度障害者用意思伝達装置」： □伝の心 □オペレートナビ □ハーティーラダー
呼び鈴分岐装置：□無 □有
Ｌ 上肢装具（PSB）：□無 □有
食事：□軽量スプーン □握りフォーム
更衣・整容・その他
ＡＤＬ： □食事用自助具
指
コミュニケーション：
導
□指文字盤 □透明文字盤 □特殊スイッチ □呼び鈴
□機器操作練習
内 □上肢・手指維持的自主トレ
容 その他
そ 申請中の福祉制度：□「情報通信支援用具」 □「携帯用会話補助装置」
の
□「重度障害者用意思伝達装置」 □その他：
他
特 生活上の意向：
記
事
項
何卒よろしくお願い致します。
年
月
日
東京都立神経病院リハビリテーション科
〒183-0042 東京都府中市武蔵台2-6-1 ＴＥＬ 042-323-5110（内線3361/3362）
ALSリハビリテーション情報提供書
氏名：
身
体
状
況
Ａ
Ｄ
Ｌ
様
（言語聴覚療法）
（男・女）
歳
ＳＴ（期間
～
） 担当者
球麻痺：
□無 □軽度 □中等度 □重度
仮性球麻痺： □無 □軽度 □中等度 □重度
音声障害：
□無 □軽度 □中等度 □重度
声質
□異常あり（
）
□正常範囲内
声量
□小さすぎる □正常範囲内
□大きすぎる
発声持続
□十分（
秒）
□短すぎる
構音障害：
□無 □軽度 □中等度 □重度
開鼻声
□無 □有
呂律不良
□無 □有
プロソディ―異常
□無
□有
嚥下障害：
□無 □軽度 □中等度 □重度
口腔期
□無 □軽度 □中等度 □重度
咽頭期
□無 □軽度 □中等度 □重度
書字障害：
□無 □軽度 □中等度 □重度
認知障害：
□無 □軽度 □中等度 □重度
情動障害：
□無 □軽度 □中等度 □重度
コミュニケーション：発話での実用性 □十分
□不十分（
）
食事：胃瘻
□無 □有
経口摂取 □（
）食/日 □おやつのみ
□なし
姿勢 □椅子座位 □車椅子座位（□普通型 □リクライニング） □ベッド上（
食事形態 主食：□米飯 □軟飯 □全粥 □ゼリー食 □ミキサー粥
副食：□常菜 □軟菜 □嚥下菜
再加工：□不要 □要（
介助方法 □不要 □要
水分摂取方法 □経口（□とろみなし □とろみ要 □ゼリー形態） □胃瘻
内服： □経口 □胃瘻
発話指導：
°）
）
指
導
内 摂食指導：
容
特
記
事
項
何卒よろしくお願い致します。
年
月
日
東京都立神経病院リハビリテーション科
〒183-0042 東京都府中市武蔵台2-6-1 ＴＥＬ 042-323-5110（内線3361/3362）
様
ご退院おめでとうございます。
入院中に行われたリハビリの内容とご自宅でのリハビリや注意する点をお知らせいたします。
ご参考にしてください。
Ｐ
Ｔ
内
容
自
宅
リ
ハ
注
意
点
ＰＴ （期間
～
）
担当者
内線 3361
関節運動
（特に重点を置いたところ：
筋力トレーニング （特に重点を置いたところ：
呼吸練習 （特に重点を置いたところ：
移動動作練習 （特に重点を置いたところ：
体操（別紙パンフレットに具体的な体操をお示ししました。参考にしてください）
移動方法（
）
移動補助具（
）
家屋改造（
）
ＯＴ （期間
Ｏ
Ｔ
内
容
自
宅
リ
ハ
注
意
点
～
ADL・福祉機器利用の練習
コミュニケーションの練習
）
担当者
内線 3362
（特に重点を置いたところ）：
（特に重点を置いたところ）：
上肢機能の維持的練習 （特に重点を置いたところ）：
その他 (特に重点を置いたところ）：
体操（別紙パンフレットに具体的な体操をお示ししました。）
体の動きとスイッチについて
コミュニケーションについて
ＳＴ （期間
～
）
担当者
Ｓ 摂食嚥下の練習 （特に重点を置いたところ）
Ｔ 発声・呼吸の練習 （特に重点を置いたところ）
内 発話の練習 （特に重点を置いたところ）
容
自 体操（別紙パンフレットに具体的な体操をお示ししました）
宅
リ
ハ
注 摂食嚥下について
意 発話について
点
内線 3362
）
）
）
）