大学院生海外活動奨励金支給申請書

記入例
（様式１）
記入⇒ 平成○○年○月○日申請
平成
年
月
日受付
大 学 院 生 海 外 活 動 奨 励 金 支 給 申 請 書
公立大学法人横浜市立大学理事長
大学院生海外活動奨励金支給要綱第４条に基づき、平成 28 年度奨励金支給を申請します。
［申請者］
申請者氏名
横浜 花子
研究科
○○研究科
指導教員氏名
市大 太郎
印
印
印印
生年月日
昭和／平成○年○月○日
所属(専攻・講座)
○○専攻
修士課程・博士課程
２
学年
住所（通知書送付先） 〒236 － 0000
横浜市金沢区○○１１－１－１１１号室
連絡先
Tel：090-1234-5678
E-mail：yoko_hana@○○.com
研究テーマ
（記入）
研究概要
（記入）
金額はすべて日本円記入（外貨の場合は、支払日の TTS で換算
してレート表のコピーを添付。
）
参考：http://www.murc-kawasesouba.jp/fx/past_3month.php
［渡航日程等］
期間（日本発着日） 平成○○年○月○日～
諸経費合計（見積）額
平成○○年○月○日
308,000
円
経路
成田～アムステルダム経由～ウィーン～ 内訳：旅費
200,000
アムステルダム経由～成田
：宿泊
100,000
：学会参加
8,000
：その他（ 無し
目的
学会発表（ポスター・口頭）、共同研究、その他（
渡航の概要
（記入）
(学会・研究所等
の概要を含む)
円
円
円
）
）
該当の費用が無い場合は、
”無し”と明記して下さい。
現 行 の 研 究 に 対 ※この欄は、事前申請者のみ記入してください。
する渡航の必要
性、及び期待され ※該当の海外活動について、研究費など別の補助金から支給をうけている（受ける
予定）の場合は、補助金の種類、支給額をこちらの概要欄に明記して下さい。また、
る効果等
支給額が確認できる書類を添付して下さい。
（事前申請者のみ）
渡航の確実性
（事前申請者のみ）
奨励金支給がされない場合でも学会等への参加はする。(はい・いいえ)
＜大学記入欄＞
研究科会議で選考の結果、上記の者を
研究科として推薦します。
印
平成
年
月
日
研究科長
○
＊提出された個人情報に関しては、奨励金支給に必要な目的以外での使用はいたしません。なお、
奨励金支給対象者として採用された場合は、補助金等の重複支給を防ぐために、
（財）横浜学術教
育振興財団へ氏名のみを提供する場合がありますので、その旨了承のうえ申請してください。
記入例
宿泊について、他の人とルームシェア等をした場合に必要な記述方法
◇横浜 A 子さんと市大 B 子さんが 2 人でルームシェア。
◇２人分の金額の請求書の宛名が横浜 A 子さん宛てに発行された場合
市大 B 子さんが提出する場合
予約確認書 兼 支払証明書
横浜 A 子 様
株式会社市大トラベル
〒236-0000
横浜市金沢区瀬戸 00-0
以下のとおり、ご予約とお支払を証明します。
【予約番号】12345678
【予約商品名】シダイ・イン・ロサンゼ
ルス
【支払済み代金】¥200,000-. ≪内訳≫ホテル代金 【入金確認日】201X 年 X 月 X 日
【旅行者名】YOKOHAMA/HANAKO MS
上記金額は、
市大 B 子さんと 2 名分のため、
市大 B 子さんの支払金額は¥100,000-.と
なる。
平成○○年○月○日 横浜 A 子
領収書の宛名が本人以外の場合は、
宛名の人物が捺印の上、申請者の
負担がいくらになるかを明記する。
印
○
横浜 A 子さんが提出する場合
予約確認書 兼 支払証明書
横浜 A 子 様
株式会社市大トラベル
〒236-0000
横浜市金沢区瀬戸 00-0
以下のとおり、ご予約とお支払を証明します。
【予約番号】12345678
【予約商品名】シダイ・イン・ロサンゼ
ルス
【支払済み代金】¥200,000-. ≪内訳≫ホテル代金 【入金確認日】201X 年 X 月 X 日
【旅行者名】YOKOHAMA/HANAKO MS
上記金額は、
市大 B 子さんと 2 名分のため、
実際の支払金額は¥100,000-.となる。
領収書の宛名が本人の場合は、誰と
シェアをして、申請者の負担がいく
らになるかを明記する。
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