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ID
はかたみち耳鼻咽喉科　問診票
明 ・昭
大 ・平
ふりがな
月
年
日生まれ（年齢　歳）
15歳以下のお子様（体重　kg）
名　前
住所
（男・女）
🏣
―
電話 （　）
携帯
―
1．当院をお知りになったきっかけは？（複数回答可）
①家族から聞いて（家族　様）が通っているから）
②知人　様から聞いて
③他の医療機関から聞いて　④近所・通りがかり　⑤看板・電柱の看板を見て　⑥電話帳
⑦当院のホームページ（あてはまるものに○をつけてください： パソコン　スマートフォン　携帯）
⑧Facebook ⑨その他のホームページ（　）　⑩ⅰタウンページ　⑪チラシ　⑫その他（　）
2．当院の特徴として以下の検査や治療を行っております。希望される方は○をおつけください。
①２０分でわかる花粉症検査
②ダニ・スギ花粉症に対する舌下免疫療法（要予約）
③アレルギー性鼻炎に対する日帰り手術（要予約）
④繰り返す反復性中耳炎や長引く滲出性中耳炎に鼓膜チューブ（要予約）
⑤嚥下障害（飲み込みの悪いかた）への検査やリハビリ（要予約）
⑥サ行やタ行の発音の悪いお子さんへの訓練（要予約）
⑦睡眠時無呼吸の検査や治療、いびき改善目的のナステント（要予約）
3．本日はどのような症状で受診されましたか？
耳の症状：
（どちらかの耳が）　右耳　左耳　両方の耳
耳が痛い　耳だれがでる　耳がかゆい　聞こえが悪い
耳がふさがった感じがする　耳鳴りがする　めまいがする（　ぐるぐる　ふわふわ　）
鼻の症状：
鼻水がでる（　水のよう　ねばい　膿[うみ]のよう　）　鼻がつまる　くしゃみがでる
鼻血（　右　左　両方　）　匂いがしない　鼻が痛い　ほほが痛い（　右　左　両方　）
口・のどの症状：のどが痛い　のどに何かある感じ　声がかれる　扁桃炎を繰り返す
口内炎ができた　舌が痛い　たんが出る　味がわからない　できものがある
咳が出る　むせやすい　飲み込みにくい　肺炎を繰り返す
全身症状：
熱がある（　度　分）　いびき　夜中に息が止まる　体がだるい　気分がわるい
頭が痛い　頭が重い　吐き気がする　目のかゆみ　機嫌が悪い　夜泣き
その他
（　）
4．その症状はいつごろからですか？　今日から　（　）日前から　（　）ヶ月前から　（　）年前から
5．すでに他の医療機関で治療を受けましたか？
いいえ　はい　（いつ：　どこの病院：　）
6．今までにかかった病気があれば、教えてください。
腎臓病　糖尿病　高血圧　心臓病　ぜんそく　小児ぜんそく　花粉症　アレルギー性鼻炎　食物アレルギー（　）
アトピー　緑内障　前立腺肥大　その他（　）　手術（　）
7．飲んでいるお薬があれば教えてください。
（　）
8．今までに薬や注射や点滴や麻酔などで体に異常（薬剤アレルギー）がおきたことがありますか？
（薬の種類：　症状：　）
9．女性の方へ質問です。
●現在妊娠していますか？またはその可能性がありますか？
いいえ
はい（　週間）
●現在授乳中ですか？
いいえ　はい（　ヶ月）
10．タバコは　現在吸っている（１日　本　年間）　吸わない　以前は吸っていた（１日　本　年間）
11．保育園や幼稚園に通っていますか？　いいえ　（　託児所　保育園　幼稚園　）　に通っている
◎ご記入いただきました個人情報やご回答内容は厳密に管理し、アンケート集計処理、ご案内等以外には使用することはございません。
鼻アレルギー、花粉症　問診票　お名前
※当てはまる部分を○で囲んでください
①今回初めて症状が出ました　毎年この時期になると症状が出ます　一年中症状が出ます
②今回、治してほしい症状は何ですか?
目のかゆみ、　くしゃみ　鼻水　鼻づまり　のどの違和感　せき　今はない
症状がひどくなるのを予防したい　その他（　）
③アレルギーの原因について、きちんと調べる検査を
希望します
希望しません　→　（※原因がわかっている場合は教えて下さい　）
④希望するお薬や治療（手術）がありましたら教えて下さい。
飲み薬　点鼻薬　目薬　漢方薬　日帰り手術（要予約）
具体的なお薬の希望があれば、名前を教えて下さい（　）
⑤今まで合わなかったお薬や、あまり効果がなかったお薬があれば教えて下さい。
（　）
⑥女性の方へ。現在妊娠、授乳中でしょうか？（※お薬の影響が出る場合がありますので教えて下さい）
妊娠中です（　カ月）　妊娠しておりません　わかりません　授乳中です
高熱のある方、インフルエンザ疑いの方　問診票
お名前
①当てはまる症状に○を付けてください
発熱　のどが痛い　食事がとれない　口が開かない　体がだるい　寒気　関節痛　頭痛
気持ちが悪い　嘔吐する　耳が痛い　鼻が出る　咳が出る　その他（　）
扁桃腺をよく腫らす方ですか？　（いいえ、　はい　→1年に（　）回ぐらい）
②症状が出てきたのはいつ頃からですか？
（　）時間前から、昨日の（朝、昼、夕方、夜）頃から、（　）日前から
③現在熱はありますか？（　）℃、熱はありません、　熱が出ていましたが、今は下がっています
④まわりにインフルエンザの人はいますか？　います、　いません、　わかりません
⑤今年のインフルエンザワクチンを受けていますか？　はい、　受けていません
⑥今年はインフルエンザにかかっていますか？　はい、　ありません、　わかりません
⑦すでに他の医院で検査、治療を受けていますか？　はい（　）日前、今回初めての受診です
⑧今までに受けた治療で、問題が起きたことはありますか？
ありません、　あります　→状況を教えて下さい（　）
合わなかったお薬は？（タミフル、　リレンザ、　イナビル、　抗生剤名　）
名前
受付番号
●前回受診時と比べて症状はいかがですか？
1.良くなった
2.悪くなった
3.変わらない
●今日は、お薬は必要ですか？
1.お薬は必要ありません。
2.前回と同じ薬を希望
3.お薬について医師と相談したい
●前回受診時以降で別な症状はありますか？
1.ない
2.ある
→いつ頃からですか？（　）日前くらいから
→どんな症状ですか？
（　）
●どちらかで新たに処方されたお薬がありますか？
1.ない
2.ある
→なんというお薬ですか？（　）
●お子様の場合、1日3回薬を飲むことは可能ですか？
１．はい　２．いいえ
●今受けられている治療で何かご質問あればお書き下さい。