採 石 業 者 登 録 申 請 書

様式第１（８条関係）
×整理番号
大分県収入証紙
×審査結果
(消印をしないこと)
×受理年月日 平成
年
月
日
×登録番号
平成
年
月
日
採 石 業 者 登 録 申 請 書
大分県知事
広 瀬 勝 貞
殿
郵便番号
住
所
（ふりがな）
氏 名 又は名称及び
法人にあっては、
（ふりがな）
その代表者の 氏 名
印
電話番号
採石法第３２条の登録を受けたいので、同法第３２条の２第１項の規定
に基づき、次のとおり申請します。
１
事務所の名称及びその所在地
（ふりがな）
２ その事務所に置く業務管理者の 氏 名
（ふりがな）
３ 法人にあっては、その業務を行う役員の 氏 名
（備考）１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２
３
×印の項は、記載しないこと。
（ふりがな）
氏 名 を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
この場合において、署名は必ず本人が署名自署することとする。
４
事務所の名称及びその所在地は、登録を受けようとする都道府県の事務所だけでな
くすべての事務所について記載することとする。
（法人代表者用）
誓
約
書
大分県知事 広 瀬 勝 貞 殿
採石法第３２条の４第１項第１号から第５号まで及び第７号に該当しない者で
あることを誓約いたします。
平成
年
月
日
住
所
（ふりがな）
氏 名 又は名称及び
法人にあっては、
（ふりがな）
その代表者の 氏 名
生
年
月
日
印
○
（年号
年
月
日生 男・女）
（個人用）
誓
約
書
大分県知事 広 瀬 勝 貞 殿
採石法第３２条の４第１項第１号から第４号まで及び第７号に該当しない者で
あることを誓約いたします。
平成
年
月
日
住
所
（ ふ
り が な）
氏
印
○
名
生年月日
（年号
年
月
日生 男・女）
（業務管理者用）
誓
大分県知事
約
書
広瀬 勝貞 殿
採石法第３２条の４第１項第１号から第４号までに該当していないことを誓約い
たします。
平成
年
月
日
住
所
誓 約 者（業務管理者）
（
ふ り
氏
が な ）
印
○
名
生年月日
（年号
年
月
日生
男・女）
証
大分県知事
明
書
広瀬 勝貞 殿
（業務管理者名）
上記の者は当（社）方の従業員であることを証明します。
平成
年
月
日
住
所
証明者
氏名（名称）
印
○