Comments
Description
Transcript
米空軍 航空機事故調査 委員会報告書
（仮訳） 米空軍 航空機事故調査 委員会報告書 CV-22B、機体番号 06-0032 フロリダ州ハールバート・フィールド 第 1 特殊作戦航空団第 8 特殊作戦飛行隊 事故発生場所：フロリダ州ハールバート・フィールド近隣 事故発生日時：2012 年 6 月 13 日 調査委員会委員長：ハンス・ルーディ・キャスパー大佐 空軍命令 51-503 に則り実施 航空機事故調査概要 CV-22B、機体番号 06-0032 フロリダ州ハールバート・フィールド近隣 2012 年 6 月 13 日 2012 年 6 月 13 日、2339:55 Zulu (Z)（現地時間 1839:55）頃、フロリダ州ハールバート・ フィールドの第８特殊作戦飛行隊により運用されていた事故機（MA）CV-22B、機体番号 06-0032 は、ハールバート・フィールドの北西約 6 マイル、エグリン射撃場内の機関砲射撃 場アルファ 78（A-78）のちょうど北側において、離陸から 7 分後地上に墜落した。事故機 の乗員 5 名全員が治療を必要とする負傷を受けたが、墜落後直ちに事故機から安全に脱出 した。事故機により破壊し、損害額は約 78,453,192.00 米ドルと計算された。事故機は軍の 施設内に墜落し、地面に衝突する前に数本の樹木を損傷した。メディアの関心は高く、事 故は地元、国内外の放送局を通じて報道された。 事故機のソーティ（MS）は、2 機の戦術編隊訓練飛行の一部として行われた訓練であった。 事故時の編隊（MF）は、事故機及び同じく CV-22 の 1 番機で構成されていた。2339:38Z、 A-78 にある最初の射撃ポイントへの針路である南東方向に編隊を導くべく、1 番機は 30 度 バンクで 180 度左旋回しはじめた。この旋回中、1 番機は海抜 366 フィートから 336 フィ ートまで若干降下した。同時に、事故機の副操縦士（当該任務中、事故機を操縦していた） は、海抜 354 フィートにて短く右水平旋回を開始し、1 番機との間隔を維持するべく、すぐ に 30 度バンクにて左水平旋回を行った。この機動によって、事故機が 1 番機の真後ろに付 くことはなかったが、事故機は 1 番機の飛行経路を横切り、1 番機の後流に接触した。事故 機が 1 番機の飛行経路を横切った際、1 番機のバンク角と事故機のバンク角の複合的要因に より、事故機の左プロップローターが 1 番機の後流に入った。 事故機の左プロップローターが 1 番機の後流に入った直後、事故機はすぐさま意図しない 左ロールをはじめた。事故機の機長は、操縦装置に手を置き、副操縦士と共に、事故機を 回復させようと試みた。彼らは、事故機を水平状態に安定させることは出来たが、射撃場 の 80～100 フィートの樹木に接触する前に降下率を完全に止めることは出来ず、地面に衝 突した。 事故機の機長と副操縦士は、水平方向及び垂直方向ともに、1 番機の飛行経路から十分な離 隔距離を保っているため、1 番機の後流に入っていないと思っていた。しかしながら事故機 及び 1 番機のフライトデータレコーダーから得られたデータによると、それが事実と異な っていることが明らかとなった。事故機の機長と副操縦士の誤認識が生じたのはおそらく、 編隊の旋回飛行経路と 1 番機の若干の高度変更が重なったことが原因であると考えられる。 事故調査委員会委員長は、明白かつ説得力ある証拠に基づき、事故機の機長と副操縦士が、 事故機を 1 番機の後流から十分な距離に保たなかったことが事故の原因であるとわかった。 事故機の左プロップローターが 1 番機の後流に入った際、当該プロップローターは揚力を 失い、結果、左へ意図しないロールをし、急速に高度を失い、周辺のものと衝突を起こし た。この誤りは、事故機の機長及び副操縦士の双方が、1 番機の後流に対する事故機の位置 を誤認識していたことによるものである。この誤認識により、事故機の操縦に当たってい た副操縦士は、1 番機の後流の中へ事故機を不注意に進入させてしまった。同じ誤認識によ り、事故機の指揮官である機長は、危険な状況を認識できず、副操縦士に位置を変更する よう指示するか、あるいは自ら事故機の操縦をとり、1 番機の後流を避けるよう位置を修正 するなどの適切な修正動作を行うことができなかった。 合衆国法典第 10 編第 2254(d)条において、事故調査報告書に記載される事故の原因、また は事故発生を促した要因に関する事故調査官の意見がある場合は、事故に起因するいかな る民事または刑事手続においても証拠としてみなされてはならず、そのような情報が合衆 国またはこれらの結論または陳述において言及されるいかなる人物の責任の承認としてみ なされてはならない。 事実概要及び意見報告書 航空機事故調査 CV-22B、T/N 06-0032 フロリダ州ハールバート・フィールド近隣 2012 年 6 月 13 日 目次 目次…………………………………………………………………………………………………. 記号及び略記…………….………………………………………………………………………… 事実概要……………………………………………………………………………………………. 1． 関係当局と目的……………………………………………………………………………….. a. 関係当局…………………………………………………………………………………… b. 目的..………………………………………………………………………………………. 2． 事故概要..……………………………………………………………………………………… 3． 背景..………...…………………………………………………………………………………. a. AFSOC..…………………………………………………………………………………… b. 1 SOW…………………………………………………………………………………… c. 1 SOG…………………….……………………………………………………………… d. 8 SOS……………………..……………………………………………………………… e. CV-22 オスプレイ…………..…………………………………………………………….. （1）V-22 オスプレイの歴史……………………………………………………………. （2）V-22 オスプレイの特徴……………………………………………………………. （3）CV-22 オスプレイの任務…………………………………………...…………….. （4）CV-22 オスプレイにおける乗員の配置………………………...……………….. 4．事故に関する一連の出来事………..………………………………………………………….. a. 任務……..………………………………………..………………………………………… b. 計画……..………………………………………..………………………………………… c. 飛行前点検……..………………………………………..………………………………… d. 事故概要……..………………………………………..…………………………………… e. 衝突……..………………………………………..……………………………………….... f. 脱出及び乗員の飛行装備品……………………..……………………………………….. g. 探索及び救難………………………..……………………………………………..…….... h. 遺体の回収………………………………..………………………………………............. 5．整備……………………………………..………………………………….……………........... a. 整備記録文書等…………………………..………………………………………............. b. 検査………………………………………..………………………………………............. c. 整備手順…………………………………..………………………………………............. d. 整備要員及び整備監督……………………..……………………………………............. e. 燃料、油圧及びオイル点検の分析……..……………………………………................. f. 計画外整備…………………………..……………………………..………….................. 6．機体システム……………..……………………………………............................................ a. 構造及びシステムの状況…………...……………..…………………………………….. b. 修理及びオーバーホール…………..…..…………………………………….................. CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 i i iv 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 6 6 6 6 8 14 15 16 17 17 17 17 17 18 18 18 18 18 18 c. 機関部評価……..…………………………………….................................................... d. 航空機及び装備の機能性…………………………….................................................. 7．気象………………………………………………………….................................................. a. 予報気象……………………………………………….................................................. b. 観測気象……………………………………………….................................................. c. 宇宙環境……………………………………………….................................................. d. 運用………………………………………………......................................................... 8．乗員の資格…………………………………….................................................................... a. 事故機の機長..…………………................................................................................. （1） 訓練………………..….................................................................................. （2） 経験……………..…….................................................................................. b. 事故機の副操縦士…………………................................... ................ ...................... （1） 訓練……………..……................................... ................ .............................. （2） 経験……………..……................................... ................ .............................. c. 事故機航空機関士－前方………................................... ................ .......................... （1） 訓練……………..……................................... ................ ............................. （2） 経験……………..……................................... ................ ............................. d. 事故機航空機関士－後方………................................... ................ .......................... （1） 訓練……………..……................................... ................ ............................. （2） 経験……………..……................................... ................ ............................. e. 事故機教官航空機関士………................................... ................ ............................. （1） 訓練……………..……................................... ................ ............................. （2） 経験……………..……................................... ................ ............................. 9．衛生………………………...................................................... ................ ......................... a. 資格…………………...................................................................... .......................... b. 健康…………………...................................................................... .......................... c. 病状….…………………...................................................................... ...................... d. 薬物……………………...................................................................... ...................... e. 生活様式…………………………........................................................ ...................... f. 乗員の休養及び勤務時間………........................................................ ...................... 10．運用及び管理………………..................................................................... ..................... a. 運用…………………...................................................................... .......................... b. 監督…………………...................................................................... .......................... 11．人的要因…………………..................................................................... ......................... a. 作戦環境の誤認識…...................................................................... .......................... b. 誤認識に起因するエラー............................................................... .......................... 12．各種の指示及び文書による管理・規制................................................ ........................ a. 指示及び文書...................................................................... .................................... 13．追加的な懸念事項.................................................................. ...................................... a. 転換モードでの編隊飛行中に航空機の適切な位置を維持することの重要強調不足............. b. CV-22 の後流のモデリングの不十分さ….......... ..................................................... c. CV-22 シミュレーターの後方乱気流の再現が不可能な点について……................. d. CV-22 の後方乱気流へ進入した場合の正しい対処手順の欠如................................ CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 ii 18 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 23 23 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 26 26 26 意見報告書...................................................................... .................................................... 1． 意見の概要............................................................... ..................................................... 2． 意見に係る議論……................................................. ..................................................... a. 背景................................................. ........................................................................ b. 原因：事故機の操縦者らが 1 番機の後流からの間隔を保持しなかったこと........ 3． 結論...................................................................... .......................................................... CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 iii 28 28 28 28 28 30 通常使用される頭字語及び略語 1SOG 1SOW 23AF 8SOS 80/80 第 1 特殊作戦群 第 1 特殊作戦航空団 第 23 空軍 第 8 特殊作戦飛行隊 ナセル角 80 度／80kt 較正対気速度 A-78 アルファ 78 AC 機長 ADLS 高度分散学習サービス ADO 飛行班長補佐 AF 空軍 AFB 空軍基地 AFE 航空機搭乗員飛行装具 AFI 空軍指令 AFSAS 空軍安全自動システム AFSOC 空軍特殊作戦軍 AFTO 空軍技術指令書 AFTTP 空軍戦術、技術及び手続 AGL 対地高度 AIB 事故調査委員会 AIE 代替挿入抽出 AR 空中給油 ATC 航空交通管制 AVI アビオニクス Bell ベル・ヘリコプター・ テクストロン社 Big T 着陸帯 Boeing ボーイング・ローター クラフト・システムズ BP 委員会議長 Capt 大尉 CASEVAC 死傷者救出 CDU 制御表示ユニット Chindit 指揮所 CLAMSHELL 死傷者報告書 CMR 戦闘任務対応可能 CMS コックピット操縦システム Col 大佐 Comm 通信 CRM ｸﾙｰ･ﾘｿｰｽ･ﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ CSAR 戦闘捜索救難 DME 距離測定装置 DO 飛行班長 DoD 国防省 ECL エンジン制御レバー EICAS エンジン計器乗務員警告 システム ELT 緊急位置情報送信機 EPs EPE ER ERC ETA ETIC FCF FCIF FDR FE FL FLIR fpm Frag Freque GPS GRASI HLZ HQ IAW IFAK IFR IMC IMDS IP JVX KCAS LPU Lt Col LVA LZ MA Maj MAJCOM MC MCP Med-evac MF MF1 MF2 MFD MIF MLA MLC MLCP MLEF MLIF MLF1 緊急事態対処手順書 緊急事態対処手順評価 特別免除 エグリン射撃統制所 推定到着時刻 予想される任務時間 機能確認飛行 飛行乗務員用情報ファイル フライトデータレコーダー 航空機関士 フロリダ州 赤外線前方監視装置 フィート／分 破砕順 周波数 全地球位置把握システム 湾岸地域空域戦略イニシアティブ ヘリコプター着陸帯 司令部 に従って 個人用救命キット 計器飛行方式 計器気象状態 統合整備データシステム 教官操縦士 統合後方支援高度垂直上昇機 較正対気速度 救命装置 中佐 低視程アプローチ 着陸帯 事故機 少佐 メジャーコマンド 事故機の乗員 事故機の副操縦士 医療救助、脱出 事故編隊 事故機の航空機関士－前方 事故機の航空機関士－後方 多機能表示装置 事故機の教官航空機関士 1 番機 1 番機の乗員 1 番機の副操縦士 1 番機の評価航空機関士 1 番機の教官航空機関士 1 番機の航空機関士－前方 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 iv MLF2 MLP MP MS MSL MSC Nacelle NAF NAVAIR NATOPS 1 番機の航空機関士－後方 1 番機の機長 事故機の機長 事故のソーティー 平均海面高度（海抜） 事故機所属の飛行隊長 ティルトローター 第○空軍 海軍航空部隊 海軍航空訓練運用手続標準 飛行マニュアル NM 海里 NOTAMs 航空情報 NVG 暗視ゴーグル OEF 不朽の自由作戦 OGE 地面効果外 Ops Tempo 作戦進捗状況 ORM 運用リスク管理 P’Cola ペンサコラ PHA 身体的健康評価 PJ 救助隊員 PRC 112 非常用無線 PRGB プロップローター変速機 Pro Sup 生産管理者 Rad Alt 電波高度計 Reorg 再編成 SA 状況認識 SAIC ｻｲｴﾝｽ･ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝｽﾞ･ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ ･ｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ社 SAR 捜索救難 SCIF 注意区分情報施設 Skedco 担架製造会社のブランド名 SKL Spooky S/N SOCOM SOF SOP SSgt Stan/Eval STOL TACAN TAGB TCCC TCL TCTO T/N TO TOLD TSgt U.S. USAF VFR Vol VTOL Wolf call Z 単純キー・ローダー AC-130U のコールサイン シリアル番号 米特殊作戦軍 特殊作戦部隊 標準運用手順 3 等軍曹 標準化及び評価部門 短距離離着陸 戦術航法装置 ティルトアクセスギアボックス 戦術戦闘死傷者ケア 推力制御レバー 期限付技術指令 機体番号 技術指令書 離着陸データ 2 等軍曹 米国 米空軍 有視界飛行方式 容量 垂直離着陸 エグリン射撃場地上管制 コールサイン Zulu（グリニッジ標準時） CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 v 事実概要 1. 関係当局及び目的 a. 関係当局 2012 年 6 月 21 日、2012 年 6 月 13 日の CV-22B オスプレイ航空機（T/N）06-0032 の事故に ついて調査するため、空軍特殊作戦軍司令官のエリック・E・フィール中将は、ハンス・ルーデ ィ・キャスパー大佐を事故調査委員会議長に任命した。事故調査委員会は、2012 年 7 月 11 日 から 2012 年 8 月 4 日の間、空軍指令 51-503 に従い、フロリダ州ハールバート・フィールドに おいて実施された。委員会のメンバーは、法律顧問、パイロット、医療メンバー、人的要因メ ンバー、整備メンバー及び記録係であった（Tab Y-3 から Y-5）。 b. 目的 この調査は、航空機事故あるいは航空宇宙事故に関与している事実を調査し、公開可能な報告 書を準備し、訴訟、請求、懲戒処分及び管理上の手続において使用するため、並びに他の目的 のため、利用可能な証拠の全てを収集し、保護するため招集された、法定の調査である。 2. 事故概要 2012 年 6 月 13 日、2339:55Z 頃（現地時間 1839:55） 、第 8 特殊作戦飛行隊（8 SOS）により 運用されていた事故機（MA）の CV-22B（機体番号）06-0032 は、ハールバート・フィールド の北西約 6 マイル、エグリン射撃場複合施設の機関砲射撃場アルファ 78（A-78）のちょうど北 側の地上に衝突した（Tab D-3, K-11, S-3, AA-10 及び AA-17） 。事故機の 5 名搭乗員（MC）全 員が、治療を要する負傷を負ったが、衝突後直ちに事故機から安全に脱出した（Tab X-3 から X-4）。事故機は、衝突により破壊し、損害額は約 78,453,192.00 ドルであった。事故機は軍の 施設内に墜落し、地面に衝突する前に数本の樹木を損傷した（Tab S-6）。メディアの関心は高 く、事故は地元、国内外の放送局を通じて報道された。 3. 背景 ハールバート・フィールドに配置されている第 1 特殊作戦航空団が事故機を所有していた。第 8 特殊作戦飛行隊は、第 1 特殊作戦航空団隷下の第 1 特殊作戦群に配置されている。第 1 特殊作 戦航空団は、空軍特殊作戦軍に直属している（Tab CC-3 から CC-15） 。 a. AFSOC（空軍特殊作戦軍） 空軍特殊作戦軍は、ハールバート・フィールドに司令部があり、１０個のメ ジャーコマンドのうちの１個である。空軍特殊作戦軍の任務は、世界中の特 殊作戦任務の実施及び支援のために、戦闘に即応できる米空軍の特殊作戦部 隊を提供することである。空軍特殊作戦軍は、世界中への展開と、地域の統 合軍への割り当てのため特殊作戦部隊を提供する。特殊作戦部隊の司令部は、 高度な訓練を受けており、迅速な展開が可能な航空兵で構成されており、射 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 1 撃能力の正確な適用から、特殊作戦要素である侵入、脱出、補給及び燃料補 給に至る、全世界にわたる特殊作戦任務を実施する。 b. 1 SOW（第 1 特殊作戦航空団） ハールバート・フィールドに配置されている第 1 特殊作戦航空団は、現役の 2 個の米空軍の特殊作戦航空団のうちの 1 個であり、空軍特殊作戦軍の指揮 下にある。航空団の任務の中心は、対テロ、戦闘での捜索救難、人員の収用、 心理戦、開発途上国に対する飛行支援、「奥地の戦場」での再補給、阻止攻 撃及び近接航空支援、といった非正規戦である（Tab CC-6） 。 c. 1 SOG（第 1 特殊作戦群） ハールバート・フィールドに配置されている第 1 特殊作戦群は、第 1 特殊作 戦航空団に配置されている４つの群のうちの１つである。第 1 特殊作戦群は、 戦域司令官を支援するため、特殊作戦、外国の国内防衛及び世界規模の安全 保障支援を計画し、準備し、実行する（Tab CC-8）。 d. 8 SOS（第 8 特殊作戦飛行隊） ハールバート・フィールドに配置されている第 8 特殊作戦飛行隊は、第 1 特殊作戦航空団の 9 個の飛行隊のうちの 1 個である。第 8 特殊作戦飛行隊 の主要任務は、敵性又は敵の支配する領域への着陸又は空中投下による非正 規戦部隊及び装備の侵入、脱出及び再補給である（Tab CC-10） 。 e. CV-22 オスプレイ CV-22 は、米海兵隊の MV-22 オスプレイの特殊作戦部隊用の派生型である。最初の 2 機の試作 機は、2000 年 9 月に、カリフォルニア州エドワーズ空軍基地に納入された。ニューメキシコ州 カートランド空軍基地の第 58 特殊作戦航空団は、2006 年 8 月に、最初の 2 機の量産機により、 CV-22 乗員訓練を開始した。CV-22 の最初の実用機は、2007 年 1 月に第 1 特殊作戦航空団に納 入され、2009 年に初めて飛行運用能力を獲得した。ニューメキシコ州キャノン空軍基地の第 27 特殊作戦航空団は、2010 年 5 月に初めて CV-22 を受領した。全体で 50 機の CV-22 が、2016 年までに納入される予定である（Tab CC-16）。 (1) V-22 オスプレイの歴史 V-22 オスプレイは、ベル・ヘリコプター・テキストロン社（ベル）とボーイング・ローターク ラフト・システムズ（ボーイング）とが共同で開発し、製造した（Tab CC-19）。ベル社及びボ ーイング社は両社とも、垂直離着陸および／または短距離での離着陸用の航空機設計において、 50 年を超える経験を有している。1956 年、ボーイングは、世界初のティルトウィング形式の航 空機である VZ-2 の開発を開始した。初飛行は 1958 年であった。同時に、ベル社の研究は、通 常飛行への転換を達成するため、トランスミッションを傾けることに焦点を置いてきた。ベル 社の XV-3 ティルトローター機は 1958 年に、垂直離着陸モードから固定翼モードへの完全な転 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 2 換を成功裡に達成した。XV-3 は 1966 年まで、飛行試験を継続し、ティルトローター技術の実 現可能性の証明に大いに貢献した（Tab CC-22） 。 1960 年代及び 1970 年代において、ボーイング社は、ティルトローター型の風洞試験を 3,500 時間以上完了した。これらのモデルには、フルスケールのローターシステムが含まれていた。 XV-3 における経験により、ベル社は 1973 年に、NASA 及び米陸軍と、2 機の XV-15 ティルト ローター機の開発契約を請け負った。XV-15 の初飛行は 1977 年に行われ、1979 年に完全な転 換を達成した。2 機の XV-15 は、ティルトローター技術の成熟度を証明し、統合先進垂直離着 陸輸送機（JVX）の誕生について、直接責任を負っていた（Tab CC-22） 。 過去 30 年間の各々の研究への取組みの強みを活かして、1982 年 4 月に正式にベル・ボーイン グチームが結成された。1983 年 4 月、米海軍は、ベル・ボーイングチームを、現在 V-22 とし て知られている JVX の航空機を開発する、主要な契約業者として選定した（Tab CC-22） 。ベル・ ボーイングは特に、V-22 の設計、生産及び維持に責任を負っている。ベル社は回転翼、トラン スミッション、ローターシステム、エンジン、及びテキサス州アマリロの完成施設での最終組 み立てについて責任を負っている。ボーイング社は、胴体、尾翼及び全てのコンポーネントシ ステム、デジタルアビオニクス機器及びフライ・バイ・ワイヤー飛行制御システムについて責 任を負っている。V-22 のターボシャフトエンジンは、ロールスロイス社により生産されている （Tab CC-19） 。V-22 は、2005 年に完全生産が承認された（Tab CC-22） 。 (2) V-22 オスプレイの特徴 V-22 オスプレイは、ヘリコプターの垂直飛行能力と、固定翼機の速度及び航続可能距離とを併 せ持つための、ティルトローター技術を利用した、軍共同の多用途戦闘用航空機である。エン ジンナセルと回転翼が垂直位置にある場合、V-22 はヘリコプターのように離陸、着陸及びホバ リングを行うことが可能である。一旦飛行すると、高速かつ高高度での飛行が可能なターボプ ロップ機へ転換するため、エンジンナセルが回転可能となる。オスプレイは 24 名の戦闘部隊、 あるいは、航空機内では 20,000 ポンドまでの貨物を、航空機外では 15,000 ポンドの貨物を、 ヘリコプターの 2 倍の速度で運搬することが可能である。安全性における特徴には、たすきが けの駆動システムが含まれており、従って、もし片方のエンジンを喪失しても、もう片方のエ ンジンがローターに動力を与える（Tab CC-18） 。 V-22 の機体構造の 43 パーセント以上は、複合材により製造されている（図 1 を参照） 。複合材 の機体は、海水による環境腐食に対してより防止するとともに、垂直離陸のために必要な硬さ と軽量さを有する。補強材、縦通材及びキャップといった、機体の構成部品の多くは、外板パ ネルと一体成形されている。この技術により、サブアセンブリーへの留め具がより少なくなり、 故に疲労効果がより少なくなる。更に、複合材機体は、疲労に強く損傷許容性があり、これら は被弾に対する生存性にとって特に望ましい性質である（Tab CC-23） 。V-22 の設計には、自然 に具わったあるいは意図的に組み込まれた生存性の特徴が数多くあり、それらは警戒システム、 被弾への耐性及び墜落に耐える燃料システムを含むが、それだけではない（Tab CC-25） 。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 3 図 1．CV-22 の構造図 ロールス-ロイス社の２個の AE1107C リバティーエンジンは、V-22 に推進力を与える。 AE1107C は、軸馬力 6,150、２軸、ターボシャフトのガスタービンエンジンである。エンジン はナセルの中にしまわれている。相互に接続されたドライブシャフトにより、全ての運用モー ドにおいて、片方のエンジンが失われても安全に飛行できる（Tab CC-24） 。 (3) CV-22 オスプレイの任務 CV-22 の任務は、特殊作戦部隊のための長距離での侵入、脱出及び再補給任務の実施である（図 2 を参照） 。この柔軟性に富む航空機は、他の回転翼機を超えて、速度と航続可能距離が増大し、 空軍特殊作戦軍の乗員が、長距離に渡る特殊作戦任務を実行することが可能となる。CV-22 は、 通常であれば固定翼機及び回転翼機の双方を必要とする任務を遂行することができる（Tab CC-16） 。 図 2．CV-22 による脱出 CV-22 は、悪天候の中での低高度飛行、及び中程度から高程度の脅威環境下での飛行を可能に する統合された脅威妨害、地形追従レーダー、前方監視赤外線センサー及び他の高度なアビオ CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 4 ニクスシステムが装備されている（Tab CC-16） 。 CV-22 には、特殊作戦任務で使用するため、特殊に装備されており、主としてアビオニクスシ ステム及び防御システムについて、MV-22 とは異なっている。以下の装備は、CV-22 独自のも のである：デジタル地図が組み合わされた多用途高度戦術端末、生存者位置特定装置、先進電 子戦用装備一式、及び、視界ゼロの中で超低高度で飛行することを可能した多モードレーダー 及び強化された通信能力。 (4) CV-22 オスプレイの乗員の任務 CV-22 の乗員は、機長、副操縦士、及び２名の航空機関士で構成されている（Tab CC-17） 。 機長の責任には、航空機及び装備は、予定された離陸時間に遅れることなく、不具合を修正す ることを可能にするよう、十分な時間をかけて徹底的に検査されることを保証することが含ま れる。機長はまた、航空機の総重量及び重心を決定し、それらが指示された限度内であること を保証することについて責任を負っている。機長は、乗員が緊急用設備の使用方法について説 明を受けたこと、警告信号及び緊急事態対応の手順を熟知していることを保証するとともに、 全ての任務の詳細について、乗員に対して、徹底的に概要説明を行うことについて責任を負っ ている。機長は、必要な航空日誌、記録及び整備フォームが適切に文書で記録されていること を保証する責任を負っている。更に、機長は、エンジン動力の計算を含む、詳細かつ徹底的な 任務計画を保証する（Tab BB-26） 。 副操縦士の任務には、適切な天候予測、情報レポート、地図及び他の関連文書を得ることによ り、任務計画において、機長を補佐することが含まれる。副操縦士は、航空機の外部及び内部 の検査の実施において、機長を補佐し、機長が必要であると考える、追加の検査要件を遂行す る。更に、副操縦士は、地上及び飛行中の制御と設備の運用において、機長を補佐し、機長の 命により、飛行中の航空機を操縦する。副操縦士はまた、航空日誌、必要な記録及び整備書式 を準備し、通信装置及び航法装置を操作する（Tab BB-26） 。 航空機関士の責務には、航空機の整備、修理及び検査が飛行前に完了したことを保証すること が含まれる。航空機関士は、任務前及び飛行前の仕事を遂行し、全ての任務及び緊急事態用設 備が機内に搭載されており、各飛行の前に適切に格納されていることを保証する。更に、航空 機関士は、機長の命により、航空機の外部及び内部の検査、並びに乗客ブリーフィングを実施 する。航空機関士は、航空機システム、航法、通信及び、防御システムに含むためアビオニク スに関連した任務を監視／操作する。航空機関士は、ボールドフェイス／緊急事態用手順を含 めるため、機長に異常事態を報告し、矯正措置を推奨及び実施する。航空機関士は燃料消費及 び管理を監視し、空中給油システム及び補助の内部燃料システムを操作し、燃料の状態につい て機長に助言し続ける。航空機関士は、ホイスト操縦士、機上射手、貨物積載及びまたは乗員 を乗せること、担架搬送の監視及び空中投下任務を実施する。航空機関士はまた、必要であれ ば、暗視ゴーグルを用いて監視の役割を果たし、航空機の障害物がない状態を維持することに 助力する（Tab BB-26 から BB-27） 。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 5 4. 経緯 a. 任務 2012 年 6 月 13 日水曜日に行われた事故ソーティ（MS）は、2 機編隊での戦術編隊飛行訓練の 一環としての訓練飛行だった（TabK-11 から K-12 及び K-14 から K-15） 。事故編隊（MF）は、 ハールバート・フィールドで単機での操縦士習熟度確認飛行を行った後、続いて A-78 において 昼間射撃訓練及びエグリン射撃場内のヘリコプター着陸帯（HLZ）において単機での低視程進 入（LVA）任務を予定していた。引き続いて事故編隊（MF）は、ハールバート・フィールドに て燃料を補給し、A-78 へ戻り、夜間射撃訓練に続いて夜間低視程進入任務を実施するする予定 だった（TabV-6.2 から V-6.3） 。編隊は、事故機及び 1 番機によって構成されていた。事故機に 搭乗していた 5 名の事故機の乗員の構成は次のとおり：事故機の機長（MP） 、事故機の副操縦 士（MCP） 、事故機航空機関士－前方（MF1） 、事故機航空機関士－後方（MF2）及び事故機教 官航空機関士（MIF） 。1 番機に搭乗していた 6 名の 1 番機の乗員（MLC）の構成は次のとおり： 1 番機の機長（MLP） 、1 番機の副操縦士（MLCP） 、1 番機航空機関士－前方（MLF1） 、1 番機 航空機関士－後方（MLF2） 、1 番機教官航空機関士（MLIF）及び 1 番機評価航空機関士（MLEF） （TabK-5） 。訓練飛行は、第 8 特殊作戦飛行隊の飛行班長補佐（ADO）により適切に認可され、 署名されていた（TabK-11 から K-12 及び K-14 から K-15） 。 b. 計画 任務計画の作成は細目にわたり、その大部分は 2012 年 6 月 12 日に 1 番機の機長及び事故機の 副操縦士によって完成された。1 番機の機長（飛行隊飛行班長）及び事故機の副操縦士は、事前 に離着陸データ（TOLD） 、訓練内容、飛行経路を定め、当初のフラグメンテーション・パケッ トを組み立てた（TabV-2.2 から V-2.3 及び V-6.2 から V-6.3） 。1 番機の機長及び事故機の副操 縦士は、翌日実施予定の編隊飛行について「90 パーセント」準備完了であった（TabV-6.2 から V-6.3） 。2012 年 6 月 13 日、事故機の乗員及び 1 番機の乗員全員は 1800Z までに到着し、CV-22 標準運用手順書（SOP）に従って、各人の配置（役割）に応じて残りの任務計画の作成を完了 した（TabV-6.2） 。 c. 飛行前 2012 年 6 月 13 日、事故機の乗員及び 1 番機の乗員は、任務計画の作成過程を全て網羅され、 その夜行われるソーティでのイベントの詳細な順序が記載されている CV-22 標準運用手順書に 従って、任務計画を完成させるため集合した。（TabV-1.2 から V-1.3、V-6.3 及び BB-10 から BB-12） 。1 番機の機長は、AFI 11-2CV-22 CV-22 運用手順書（CV-22 Operations Procedures） 第 3 巻（Volume (Vol) 3）チェックリスト 1（Checklist 1）に従い、航空機の形態（M240 機関 銃、弾薬 1,200 発及び燃料 11,000 ポンド） 、航空情報、離陸着データ、天候、飛行反復、運用 上の危機管理（ORM） 、射撃場ブリーフィング及び飛行上の必要なこと全てについての飛行前 ブリーフィングを実施した（TabF-5、K-5、K-18 から K-20、V-1.2 から V-1.3 及び V-6.3） 。ブ リーフィングは、視覚教材も使用し、A-78 における飛行経路及び緊急時の手順を含んだ、飛行 の計画された行動全てについて徹底的に実施された（TabK-10、V-1.2 から V-1.3、V-2.2 から V-2.4、V-5.2、V-6.2、V-7.2 及び V-10.2 から V-10.3） 。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 6 ナセル角 80 度／80kt の較正対気速度（KCAS） （80/80）での射撃経路（gun patterns）の計画 は、第 8 特殊作戦飛行隊の射撃場ブリーフィングガイド（8 SOS Range Briefing Guide）に基 づき、編隊隊形はレフト・スタガード（事故機は 1 番機の左後側方に位置）とした上で 1 番機 の旋回外の位置に置いた、右周りの飛行経路としてブリーフィングされた（図 3 及び図 4 参照） （TabK-10、V-1.2、V-6.2 及び AA-7）。 図3 図4 CV-22 ナセル角度 レフト・スタガードにおける編隊の位置 ブリーフィングに引き続き、編隊の飛行計画は提出され、乗員たちは、各自の任務フォルダー 内への関連データ全ての追加を含めた、最終的な書類作業を完了した（TabK-3、K-5 から K-8、 K-11 から K-12、K-14 から K-16 及び K-18 から K-20）。事故機が「搭乗準備完了」と伝えられ CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 7 たとき、航空機関士らは予定より十分早めに事故機へ向かった。事故機へ到着すると、事故機 が未だ搭乗準備完了の状態ではなく、未だ整備員が全地球位置把握システム（GPS）に関する 問題に対処しているということが判明する（TabV-5.3）。事故機の機長らもまた、予定より十分 早めに事故機へ向かったが、その際 GPS 問題は未だ解決されていなかった（TabV-1.3） 。1 番 機の乗員は計画どおり単機での操縦士習熟度確認飛行を開始し、1 番機の機長は、事故機が搭乗 準備完了となった後に、ヘリコプター離陸着場で事故機の乗員と合流しようと決めた （TabV-6.3）。GPS 問題が解決すると、事故機の乗員は技術指令書（Technical Order）（TO） 1V-22(C)B-1S-4 に従い、飛行前点検及びエンジンチェックリストをすべて完了した。エンジン 始動は正常であり、事故機の乗員は事故機についてこれ以上の問題に直面しなかった（TabV-1.3、 V-2.4 及び V-5.3）。 d. 事故概要 事故機の副操縦士は、ソーティの間、事故機を操縦していた（表 V-1.3 及び V-2.5）。副操縦士 は、事故機を滑走路 18H/36H のヘリコプター着陸帯へ移動させ、2326Z に 1 番機と再び合流し た（表 K-18 及び表 V-2.4）。2332Z 頃、編隊は南に向けて戦術離陸及び進出を行った（表 V-1.4 及び V-2.4） 。海岸線を横切った後、編隊は西に向け旋回を開始し、海岸と平行に飛行した（表 V-2.4 及び V-6.4）。編隊は、エグリン射撃場統制所（ERC）によるエグリン射撃場への進入許可 を得るまで海岸に沿って飛行し続けるよう、エグリン進入管制（Eglin Approach Control）に よって指示された（表 V-6.4）。編隊は、エグリン射撃場統制所が A-78 への進入許可を与えた場 所であるナヴァレ橋に接近するまで、対地高度（AGL）1,000 フィートで西へ進んだ（表 V-1.4 及び V-6.4） 。ブリーフィングされていた計画では、ハールバート・フィールドから A-78 まで、 北西方向に直接飛行することになっていた。そうではなく、エグリン射撃場統制所による指示 により、編隊はより北東方向の針路で A-78 に向かった（図 5 参照）（表 V-6.4）。 図5 A-78 への実際の飛行 編隊が A-78 に向けて旋回した際、彼らは地上高度 500 フィートまで降下し、固定翼モードから 垂直離着陸モード、ブリーフィングどおりのナセル 80 度／80kt 形態への転換し A-78 に向かっ た。（表 K-10、V-1.4、V-2.5 及び V-6.4）。 1 番機の機長は針路約 030 度で北東方向に進み続け、 編隊を対地高度 300 フィート（海抜（MSL） CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 8 約 350 フィート）まで降下させた（図 6 参照） （表 AA-10 から AA-11）。編隊は A-78 南東の角 の上空を飛び、標的及び地上の安全確認を完了させるため、北西方向針路 310 度に向け 15 度バ ンクにて左に旋回した（図 7 及び 8 参照） （図 V-2.6、AA-10 及び AA-12）。編隊は、A-78 にお いて人や動物が存在しないこと及び編隊が実弾射撃を開始するにあたって安全であることを確 認した（表 V-9.3） 。事故機及び 1 番機のフライトレコーダー（FDR）から収集された飛行記録 によると、地上の安全確認飛行完了時点において、事故機は 1 番機の 0.2 海里後方、７時の方 向に位置していた（1 番機の後方かつ同機中心線から 30 度左） （図 4 参照） （表 AA-23） 。 図6 事故編隊の航跡 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 9 図7 15 度バンクにて 310 度方向に旋回する編隊 図8 310 度方向に向けて減速する編隊 標的及び地上の安全確認の後、1 番機は最初の射撃飛行に備え、編隊をブリーフィングどおり 130 度方向（南東）へ向けるため、30 度バンクで左側への 180 度旋回を開始した。1 番機の機 長が旋回を開始した際、事故機の副操縦士は 1 番機の後方に留まるため右に短く旋回し、その 直後、間隔を維持するために 30 度バンクにて左に旋回した（図 9 参照）(表 V-2.6、AA-10 及び AA-14)。この操作は事故機を 1 番機の６時方向に位置させることはなかったが、事故機は 1 番 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 10 機の旋回中の飛行経路及び 1 番機の後流を横切った。（図 10 及び 11 参照） （Tab AA-15 から AA-16） 図9 図 10 距離をとるために旋回する事故機 旋回中の飛行経路と編隊の位置関係 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 11 2339:38Z、1 番機が左旋回を開始した際、1 番機は海抜 366 フィートであり、事故機は海抜 354 フィートであった（表 AA-15 及び AA-25） 。旋回中、1 番機が海抜 366 フィートから 336 フィ ートへ若干降下する一方、事故機は水平に旋回した（表 AA-25） 。1 番機の高度変更により、事 故機の副操縦士は自分が 1 番機の後流に対して十分な垂直距離をとっているとの誤った印象を もった（表 V-2.7） 。1 番機は左バンクにあったため、1 番機の右プロップローターは 1 番機の胴 体より上方にあり、1 番機の後流の高度を上げていた。事故機も左バンクにあったため、事故機 の左プロップローターは事故機の胴体の高度よりも下方にあった。事故機が 1 番機の飛行経路 を横切ったとき、1 番機のバンク角及び事故機のバンク角の組み合わせが、事故機の左プロップ ローターを 1 番機の後流に入り込ませた（図 12 参照）（表 AA-16） 。 図 11 1 番機の旋回中の飛行経路を横切る事故機 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 12 図 12 1 番機の後流に入り込む事故機の左プロップローター 事故機の左プロップローターが 1 番機の後流に入ると、事故機は即座に左側への意図しないロ ールを開始し、左側へ最大 63 度のバンク、機首が 23 度下を向く態勢になり、毎分 2,880 フィ ートで降下を始めた（図 13 及び 14 参照） （表 AA-21 から AA-22）。事故機の機長は操縦装置を 握り、両操縦士は、右側へ最大のサイクリックの操作を行い、その後推力制御レバーを最大に することで事故機の回復を試みた（表 V-1.6、V-2.7 及び AA-26）。1 番機の飛行経路から脱した 後、事故機の乗員は事故機のロールの制御を取り戻し始めた。しかしながら、事故機は毎分 2,600 フィートの率で未だ降下していた（表 V-1.6、V-2.7 及び AA-22） 。事故機の乗員は、墜落前に主 翼を水平にした姿勢で事故機の飛行を安定させたが、射撃場にあった 80 から 100 フィートの樹 木に接触する前に事故機の降下率を完全に止めることができなかった。 （表 S-6 から S-7、V-1.6 及び V-2.7） 。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 13 図 13 事故機のピッチ及びバンク角（度） 注：上方へのピッチがプラス、右へのバンクがプラス 図 14 事故機の垂直速度（フィート毎分） e. 衝突 事故機は 2339:55Z 頃、エグリン射撃場の A-78 のすぐ北側地表に墜落した（表 M-3 及び S-3）。 墜落場所は砂地で、80～100 フィートの松の木に覆われていた（図 15 及び 16 参照） （表 S-6 か ら S-7）。事故機はナセルが 80 度の角度で、翼がほぼ水平、わずかに機首が上がった姿勢で地 面に衝突した（表 H-3、V1.6 から V-1.7、V-1.9 及び V-2.7）。全ての主要な部品は事故機の本来 の位置付近に残っていた（表 H-3）。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 14 図 15 北側から見た墜落現場（上空から撮影） 図 16 南西側から見た墜落現場 f. 脱出及び乗員の飛行装備品 地面への衝突後、事故機の乗員は事故機から脱出することができた。衝撃吸収操縦席及び窓放 棄システムを含む、 事故機に搭載されていた全ての耐衝撃性システムは適切に作動した （表 H-3、 V-1.5 及び V-2.14）。事故機の乗員の飛行装備品は、目立った不具合なく全て適切に作動した（表 V-1.15、V-2.14、V-4.6 及び V-5.13） 。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 15 g. 捜索及び救助 2339：55Z に事故機が地上へ衝突したことに伴い、事故機の緊急位置情報送信機（ELT）が鳴 り 1 番機内でも音が聞こえた。しかし、1 番機の乗員は緊急位置情報送信機の音が事故機からの ものであるとはすぐに分からなかった。1 番機の航空機関士－後方が事故機が確認できないと述 べ、その後 1 番機の乗員が木々からの噴煙を見たとき、彼らは事故機が墜落して緊急位置情報 送信機の音が当該機体から発信されていると気づいた（Tab V-6.5） 。1 番機は即座に現場の司令 塔となり、2342Z 頃、事故機墜落の警報を機関へ向け発信し始めた（Tabs M-10 及び V-6.4 か ら V6.5, V-7.3 から V-7.5） 。 1 番機は事故現場上空を旋回しながら、緊急支援を行うよう乗員を降ろすために適当な着陸地を 探した。事故後およそ 5 分以内に 1 番機は事故現場の南東にある安全な場所へ着陸し、1 番機 の航空機関士－後方、1 番機の評価航空機関士及び 1 番機の教官航空機関士を降ろした（Tab V-6.5 から V-6.6, V-7.4） 。1 番機の航空機関士－後方、1 番機の評価航空機関士及び 1 番機の教 官航空機関士は墜落現場までおよそ 0.5 マイル走り、事故機の乗員の初期状況確認を開始した （Tab V-9.3, V-10.5 及び V-11.4） 。その間、1 番機に残っていた 3 名の乗組員は離陸し上空を旋 回し始め、適切な機関との通信及び墜落現場の座標と最新の生存者の容体の伝達を継続して支 援を提供した（Tab V-6.6 及び V-7.5） 。このとき、1 番機の教官航空機関士は自分の非常用無線 （PRC-112）で 1 番機と通信を始めた。1 番機の教官航空機関士は事故機の副操縦士がフロリ ダ州ペンサコラの医療施設へ緊急輸送するために機上へつり上げるに耐えうると判断した（Tab V-10.5 から V-10.6） 。1 番機が再び着陸すると、1 番機の航空機関士－後方は負傷者を機上へつ り上げるために、機内に残っていた編隊長の乗員に加わった（Tab V-9.4） 。1 番機は墜落現場上 空で空中停止し、事故機の副操縦士を機上へつり上げ、固定翼モードで墜落現場上空を旋回し 始めて、上昇していた同機のプロップローター変速装置の温度を下げようとした（Tab V-6.7 及 び V-7.6） 。 1 番機の教官航空機関士及び 1 番機の評価航空機関士は負傷した事故機の乗員の手当てを続け、 また最初の機上へのつり上げの際に 1 番機のダウンウォッシュの度合いのため、他の負傷乗組 員を機上へつり上げるのはむしろ害を及ぼすことになると判断した（Tab V-10.7, V-11.9） 。1 番 機の教官航空機関士は 1 番機に向けて無線を発信し、機体を現場から離して事故機の副操縦士 をペンサコラの医療施設へ輸送する考えを伝達した。1 番機の教官航空機関士は事故機の緊急位 置情報送信機の大音量のため通信が全く聞き取れなかったが、1 番機の副操縦士と乗員は 1 番機 の教官航空機関士の通信をはっきりと聞くことができた（Tab V-7.6, V-10.7 及び V-11.8） 。 2359Z 頃から 0004Z 頃の間に、エグリン射撃場のトラックが支援のため現場に到着した（Tab V-10.7 から V-11.8） 。1 番機がペンサコラへ向け現場を離れている中、米陸軍ラコタ・ヘリ（U.S. Army Lakota helicopter）が現場に到着し、事故機の乗員の手当てのため衛生兵を地上へ降ろ した。陸軍の衛生兵が手当てを行っている間、米空軍治安部隊（USAF Security Forces）の車 両、救急車及び消防車が 0014Z 頃から 0024Z 頃に現場へ到着した（Tab V-10.8 及び V-11.9）。 このとき、事故機の航空機関士－前方には病院への輸送のために米陸軍ラコタ・ヘリ機上へつ り上げる準備がなされた。つり上げに使用された SKEDCO 社の担架の安定不足のため、二度 の試行の後、事故機の航空機関士－前方は無事に機上へつり上げられた（Tab V-10.8 及び V-11.9 から V-11.10） 。事故機の航空機関士－後方の負傷はつり上げには耐えられないものであったた め、病院への輸送のため近くに着陸した民間救急搬送ヘリで輸送された（Tab V-11.10） 。事故 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 16 機の機長及び事故教官航空機関士は、事故後およそ 90 分後に救急車で病院へ搬送された（Tab V-1.13, V-5.12 及び V-11.10） 。 h. 遺体の回収 該当なし。 5. 整 備 a. 整備記録文書等 現行及び過去の空軍技術指令書（AFTO）フォーム 781 シリーズ航空機整備フォームによる完 全なレビューでは、事故機の空軍技術指令書 781A 及び 781K には合計 48 の空欄があったこと が示されている（Tab U-5 から U-10） 。技術指令書 00-20-1 の段落 4.2～4.4 及び図 5.24 の指示 に基づき、この空欄は事故機の安全な運用を害する深刻な性質を持つものではない。 期限付技術指令（TCTO）状況、空軍技術指令書フォーム 95、主要検査パッケージ、及び事故 前 180 日間の統合整備データシステム（IMDS）内に保管されていたデータを含む、事故機の 整備記録のレビューは完成済みである（Tab U-3） 。2012 年 6 月 1 日、再発していた降着装置の 欠陥を降着装置制御器を換装して修正したが、当該欠陥は本事故に関連性はない。その他に再 発していた整備上の問題はない（Tab U-3） 。公開されている現行の期限付技術指令で事故機の 飛行を禁止するものはなかった。 （Tab U-3, U-11 及び U-13） 。期限付技術指令遵守または航空 機フォーム文書に本事故との関連性があったという証拠は存在しない（Tab U-3） 。 b. 検 査 CV-22 の段階別検査サイクルは４タイプに分かれており（フェーズ A,B,C,D） 、210 時間間隔ご とに行われる。この検査は任務上の要求に応じ、最大 10％（21 時間）早く、又は後に実施され ることができる。延期は使用中または上級の主要司令部（MAJCOM）によって最大 20％まで 認められる（Tab BB-25） 。このサイクルに基づき、事故機は 1,234.7 飛行時間におけるフェー ズ B の検査に該当していた（Tab U-3） 。この検査は 2012 年 3 月 18 日に 1,201.7 飛行時間（主 要司令部の許可されたとおり 33 時間早く）に完了した（Tab U-3） 。事故機はフェーズ C の検 査までおよそ 100.7 時間残っていた（Tab D-37） 。 整備要員は、事故のソーティの前に事故機の飛行前点検を行った（Tab U-3） 。飛行前点検は、 その日の初飛行前に通常要求される作業及び作業の確認を含む（Tab BB-24） 。飛行前検査は飛 行に必要とされるとおり実施されている（Tab U-4） 。事故のソーティの前、監督者は、技術指 令書 00-20-1 の段落 5.16.3.7.3 及び段落 5.16.3.7.3.1 により、現行のフォームが再検討されたこ とを証明する例外的免除（Exceptional Release）に署名しており、事故機は飛行において安全 であることを保証した（Tab U-4） 。事故機の点検が本事故に関連するとの証拠は存在しない。 c. 整備手順 事故機の整備手順のレビューによれば、すべての整備行動は標準的な運用手順を遵守している。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 17 整備手順が本事故に関連するという証拠は存在しない（Tab U-3） 。 d. 整備要員及び整備監督 整備訓練記録及び過去の整備文書の調査では、整備要員及び整備監督に何ら関連性は見つから なかった。すべての要員は十分に訓練され、監督されていた。事故機の飛行前整備、整備要員 又は彼らに対する訓練や監督がこの事故と関係していたとの証拠は存在しない（Tab U-3） 。 e．燃料、油圧及びオイル点検の分析 事故の前に事故機に給油したトラックから採取された燃料サンプルを事故後に分析した結果、 すべてのテスト結果は通常の制限値の範囲内であることが示された。事故機から事故後に液体 サンプルを入手することはできなかった。事故機の液体又は整備用装備品がこの事故と関係し ていたとの証拠は存在しない（Tab J-3） 。 f．計画外整備 事故前の 180 日間について、統合整備データシステム内の計画外整備記録及び過去の整備文書 の調査が行われた。計画外整備がこの事故と関係していたとの証拠は存在しない（Tab U-3）。 6. 機体システム a. 構造及びシステムの状態 事故後の火災により、胴体及び翼中央部の大部分が破壊された（Tab H-3） 。また、両エンジン に衝突による損傷及び事故後の火災による高熱損傷が見られる（Tab H-5） 。左右翼部は衝突時 に機体胴体から（設計どおりに）離れ、衝突現場から比較的近い位置に残った（図 15 参照） （Tab H-3） 。事故機の降着装置は衝突時「上”up”」の位置にあった（Tab V-2.17 及び V-4.6） 。事故機 の構造及びシステムが事故の要因となったとの証拠は存在しない（Tabs H-3 から H-5 及び U-17） 。 b. 修理及びオーバーホール 事故当時、事故機の合計飛行時間は 1,311.0 時間であった（Tab D-7） 。事故機にはロールス-ロ イス製モデル AE1107C エンジン 2 機が装備されていた。製造番号（S/N）130484 の＃1（左） エンジンは、2011 年 8 月 13 日に搭載されてからエンジン単体及び翼への取り付け時での運転 時間が合計 241.9 時間を経過しており、オーバーホールはされていない（Tab U-14） 。製造番号 （S/N）130189 の＃2（右）エンジンは、2012 年 4 月 6 日に搭載されてからエンジン単体での 運転時間が 785.4 時間、翼への取り付け時の運転時間が合計 77.0 時間を経過しており、2011 年 8 月 10 日にオーバーホールが完了している（Tab U-15 から U-16） 。修理、オーバーホール 又は部品及びシステムの点検がこの事故と関係していたとの証拠は存在しない。 c. 機関部評価 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 18 ロールス-ロイス航空安全調査官による予備現場検査では、両エンジンとも事故前にエンジンの 機械上の問題は見られなかった（Tab H-5） 。また、ボーイング社の航空安全部門による分析報 告書には、事故現場の木の上部が切りとられていることから、事故当時プロップローターはエ ンジンによって回転していたことが判断されるとの記述がある（図 15 参照）（Tab H-3） 。事故 機に故障が疑われる部分は見られない （Tabs U-17 から U-18, V-1.15, V-2.9, V-2.14, V-4.4, V-4.6 及び V-5.13） 。 d. 航空機及び装備の機能性 米海軍航空システム司令 V-22 地上支援チーム（the Naval Air Systems Command V-22 Field Support Team）により検証された事故機のフライトデータレコーダーの記録からは、事故機シ ステムにはいかなる欠陥及び不備も見られない（Tab U-17 から U-18） 。フライトデータレコー ダーの記録は 2339：53Z（衝突からおよそ 2 秒後）以降、使用できない（Tab AA-17） 。事故当 時、事故機や関連装備が機能不全であったことを示す証拠は存在しない（Tabs H-3 から H-5, V-1.15, V-2.9, V-2.14, V-4.4, V-4.6 及び V-5.13） 。 7. 気 候 a. 気象予報 2012 年 6 月 13 日、第 1 特殊作戦支援気象飛行中隊（The 1st Special Operations Support Squadron Weather Flight）は任務履行予報（the mission execution forecast）を報じた。ハー ルバート・フィールドにおける地上風は、摂氏 31 度の 8kt の南西風となると予報した。予測視 程は 7 法定マイルで、地上 2,500 及び 5,000 フィートに雲はほとんど見られなかった。予報で はいかなる飛行中の危険要素も確認されなかった（Tab F-5 から F-9） 。 近接しているため、A-78 に対する気象予報もハールバート・フィールドにおける予報と同一で あった（Tabs F-5 及び S-3） 。 b. 観測された気象 事故当時の風の実記録は気象予報に類似する。風は南西から弱く吹いていた（Tab F-11） 。事故 機の乗員及び 1 番機の乗員は、天候は快晴で、弱い風が吹いており、任務を害するものではな いと報告した。事故後の天候は快晴、 弱風と説明されている （Tab V-1.7, V-2.8, V-4.3, V-6.9, V-7.8 から V-7.9, V-8.3, V-9.6, V-10.9, V-11.5） 。 c. 宇宙環境 適用なし。 d. 運用 天候は運用パラメーターの範囲内であった（Tab F-11）。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 19 8. 乗組員の資格 a. 事故機の機長 (1) 訓 練 事故機の機長は 2009 年 9 月 28 日から CV-22B の操縦資格を有しており、2012 年 6 月 5 日に 任務機長の資格を認定された（Tab G-6 及び G-20） 。事故機の機長は、事故が起きた時点で、 任務に関連したあらゆる職務に恒常的に従事していた（Tab T-3） 。 (2) 経 験 事故機の機長は、 「上級操縦士」の資格を有しており、その事故以前の飛行時間は 2,572.5 時間 であった（Tab G-8 及び G-12） 。この飛行時間のうち、302 時間は CV-22 と MV-22 を操縦した 時間である（Tab G-7） 。事故機の機長は、以前、UH-1 H/N の評価操縦士の資格を有し、同機 での飛行時間は 2,270.5 時間であった（Tab G-7 から G-8） 。 事故直近の飛行時間は次のとおり（Tab G-9 及び G-18 から G-19） 。 総時間 CV-22B シミュレーター CV-22B 直近 30 日間 26.7 21.7 5.0 直近 60 日間 41.7 29.7 12.0 直近 90 日間 51.3 39.3 12.0 b. 事故機の副操縦士 (1) 訓 練 事故機の副操縦士は任務操縦士であり、2011 年 11 月 21 日から CV-22B の操縦資格を有してい る（Tab G-34） 。事故機の副操縦士は、事故が起きた時点で、任務に関連したあらゆる職務に恒 常的に従事していた（Tab T-3） 。 (2) 経 験 事故機の副操縦士は、「操縦士」の資格を有しており、その事故以前の飛行時間は 1,608.6 時間 であった（Tab G-25） 。この飛行時間のうち、92 時間は CV-22 と MV-22 を操縦した時間であ る（Tab G-24） 。事故機の副操縦士は、以前、C-130E/H の操縦教官の資格を有し、同機での飛 行時間は 1,515.6 時間であった（Tab G-24 から G-25） 。 事故直近の飛行時間は次のとおり（Tab G-32） 。 総時間 CV-22B 直近 30 日間 7.5 4.5 直近 60 日間 9.7 6.7 直近 90 日間 14.2 11.2 CV-22B シミュレーター 3.0 3.0 3.0 c. 事故機の航空機関士－前方 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 20 (1) 訓 練 事故機の航空機関士－前方は任務航空機関士であり、2012 年 1 月 5 日から CV-22B の機関士資 格を有している（Tab G-45） 。事故機の航空機関士－前方は、事故が起きた時点で、ライヴ・ホ イスト（ホイスト装置を使って人間を機内に引き上げる作業）に恒常的に従事していなかった。 しかし、この事実は、事故機の航空機関士－前方が事故のソーティに関する他の飛行任務の遂 行を排除するものではない。また、事故機の航空機関士－前方は暗視ゴーグルを装着してのソ ーティにも恒常的に従事していなかったが、事故のソーティのうち夜間については、暗視ゴー グルを装着してのソーティに対する慣熟性を取り戻して暗視ゴーグルによる射撃指示を完遂す るために、事故機の教官航空機関士の指示の下にあったであろう（Tab K-11 及び V-5.2）。 (2) 経 験 事故以前、事故機の航空機関士－前方の飛行時間は 89.0 時間であり、そのすべては CV-22 での ものである（Tab G-37） 。 事故直近の飛行時間は次のとおり（Tab G-38 及び G-44） 。 総時間 CV-22B シミュレーター CV-22B 直近 30 日間 24.4 21.4 3.0 直近 60 日間 29.3 26.3 3.0 直近 90 日間 29.3 26.3 3.0 d. 事故機の航空機関士－後方 (1) 訓 練 事故機の航空機関士－後方は任務航空機関士であり、2011 年 8 月 5 日から CV-22B の機関士資 格を有している（Tab G-74） 。事故機の航空機関士－後方は、事故が起きた時点で、暗視ゴーグ ルを装着してのソーティに恒常的に従事していなかった。しかし、事故機の教官航空機関士が 教官として飛行命令を受けており、事故機の航空機関士－後方が夜間飛行への慣熟性を取り戻 せるように、指示を出すことができたはずである（Tab K-11） 。 (2) 経 験 事故以前、事故機の航空機関士－後方の飛行時間は 175.1 時間であり、そのすべては CV-22 で のものである（Tab G-64） 。 事故直近の飛行時間は次のとおり（Tab G-72 から G-73） 。 総時間 CV-22B シミュレーター CV-22B 直近 30 日間 20.7 14.7 6.0 直近 60 日間 21.7 15.7 6.0 直近 90 日間 27.7 21.7 6.0 e. 事故機の教官航空機関士 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 21 (1) 訓 練 事故機の教官航空機関士は認定された教官航空機関士であり、2009 年 12 月 1 日から CV-22B の教官資格を有するとともに、2011 年 9 月 22 日からは教官を務めている（Tab G-61） 。事故機 の教官航空機関士は、事故が起きた時点で、任務に関連したあらゆる職務に恒常的に従事する とともに、その能力も有していた（Tab T-3） 。 (2) 経 験 事故機の教官航空機関士は、 「基本空軍兵士乗組員」の資格を有しており、その事故以前の飛行 時間は 1,987.6 時間であった（Tab G-48） 。この飛行時間のうち、516.6 時間は CV-22 でのもの である。事故機の教官航空機関士は、以前、C-130E/H の教官航空機関士の地位にあり、同機で の飛行時間は 1,471 時間であった（Tab G-47） 。 事故直近の飛行時間は次のとおり（Tab G-59） 。 総時間 CV-22B 直近 30 日間 28.5 15.5 直近 60 日間 28.5 15.5 直近 90 日間 35.9 22.9 9. 衛 CV-22B シミュレーター 13.0 13.0 13.0 生 a. 資 格 事故機の全乗員は、事故当時、医学的に見て飛行職務を遂行できる資格を有していた。事故機 の全乗員に対する予防的な健康評価は最新のものであった。航空医学情報・医学的適用免除追 跡システムのデータベースによる検討の結果、事故機の機長には現在適用免除があったが、他 の乗員には適用免除はなかったことが示された。事故当時、事故機の機長、事故機の航空機関 士－前方・後方及び事故機の教官航空機関士には、身体的又は医学的な制約はなく、世界中で 職務を遂行できる能力を有していた。事故機の副操縦士には身体的又は医学的な制約はなかっ たが、年次歯科検診が終了するまで前方展開に付くことを制限されていた（Tab X-3 から X-4） 。 b. 健 康 事故機の乗員について、医療の電子記録及びそのハード・コピーが調査された。事故機の乗員 は全員生存しており、その負傷はすべて事故に起因するものであった。事故機の機長は左上肢 及び左下肢に負傷した。事故機の副操縦士は左上肢及び脊髄に負傷した。事故機の航空機関士 －前方は顔面、左上肢及び右下肢に負傷した。事故機の航空機関士－後方は右上肢、右下肢及 び左下肢に負傷した。事故機の教官航空機関士は左下肢に負傷した。事故機の乗員は全員、程 度は様々であるが、裂傷や刺し傷を負った（Tab X-3 から X-4） 。 c. 病 状 該当なし。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 22 d. 薬 物 薬物又はアルコールに起因する機能障害が事故を起こした要因であることを示唆する証拠は存 在しない。事故後直ちに、すべての関係者に対し、毒物テストが実施されるとともに、血液と 尿のサンプルが毒性分析のため、軍医学検査官室に提出された。サンプルは、血液中の一酸化 炭素とエタノールの濃度及びアンフェタミン、バルビツール酸塩、ベンゾジアゼピン、カンナ ビノイド、コカイン、アヘン、フェンシクリジンを含む尿中の何らかの薬物の痕跡について検 査された。これらの毒性サンプルは良好な状態で検査場に届けられた。３つのサンプルからは 陽性の結果が検出された。すなわち、事故機の副操縦士及び事故機の航空機関士－前方・後方 については、オピオイドに関して、血液検査は陰性の結果を示したが、尿検査は陽性の結果を 示した。陽性の結果はすべて事故の後にアヘンが投与されたことと整合するものである。この ことは医療記録によって確認された（Tab X-3 から X-4） 。 e. 生活様式 事故に関係する生活様式面での要因は見つかっていない（Tab X-3 から X-4） 。 f. 乗員の休養及び勤務時間 全ての航空機乗員は、空軍指示 11-202 第３巻「一般飛行規則」で示されているように、飛行任 務の遂行に先立って適切な休息をとるよう求められている。適切な乗員の休息は、指定された 飛行職務の期間が始まる前の最低でも１２時間の勤務に付いていない期間と定義されている。 この期間中、乗員は、中断されることのない少なくとも８時間の睡眠をとる機会を含む少なく とも１０時間の継続的でくつろげる活動を行っている限り、食事をしてもよいし、移動をして もよいし、休息をしてもよいことになっている。これらの条件は事故機の全乗員について満た されていた（Tab X-3 から X-4） 。 10. 運用及び監督 a. 運用 第 8 特殊作戦飛行隊は、海外展開や米国本土での一時的な任務、所属基地の任務を支援する運 用などで、運用のテンポが高い（Tab R-7 及び R-21 から R-22） 。このテンポは、経験を積んだ 乗員を育て、運用所要を満たそうと試みる第 8 特殊作戦飛行隊指導者にとって重要な課題をも たらしている。上級乗組員の減少（退役又は転属） 、運用可能な航空機の不足、そして操縦士が 低視程アプローチ又は編隊着陸を練習できる訓練環境が制約されていることが問題の一因とな っている（Tab R-7 から R-10 及び R-20 から R-23） 。 事故機の機長は 2012 年 5 月から飛行隊の飛行班長補佐の一人となった（Tab V-1.2） 。飛行班長 補佐になってから、事故機の機長の仕事量は大幅に減少し、飛行操縦に集中できるようになり、 付加的な任務に集中しなくてすむようになった（Tab V-1.15） 。事故機の機長は、事故の 7 日前 に任務機長に認定された （Tab G-20） 。事故機の機長は事故発生前の 2 週間で 5 ソーティ飛行し、 最近のソーティは、事故の起きる前日の 2012 年 6 月 12 日だった（Tabs G-19 及び V-1.2） 。 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 23 事故機の副操縦士は飛行隊の訓練管理幹部で、事故当時、飛行隊に着任してから 6 ヶ月だった （Tab V-2.2） 。彼は最近、機能検査飛行要員として派遣されたが、派遣期間中ほとんど飛行しな かった。彼は 2012 年 5 月 6 日に派遣から戻り、兵役休暇を取っており、部隊に戻ってからたっ たの 1 度しか飛ばなかった（Tabs G-32, R-18 及び V-2.14） 。事故機の副操縦士は、事故発生ま での 6 週間でたった 1 ソーティしか飛んでいなかった(Tab G-32)。事故機の副操縦士の最近の ソーティは、2012 年 6 月 11 日であり、事故の起きる 2 日前であった。事故のソーティは、飛 行隊に着任してから事故機の副操縦士が飛行する 2 回目の編隊射撃訓練であった （Tab V-2.15） 。 事故機の航空機関士－前方は比較的飛行隊の新顔で、2012 年 2 月に初フライトを飛んだ。事故 当時、 彼は派遣される予定だったが、 M240 の資格がまだなかった （Tab G-44, T-4 及び V-6.16） 。 事故機の航空機関士－前方は過去 2 週間で 5 ソーティ飛んでおり、最近のソーティは事故前夜 の 2012 年 6 月 12 日だった（Tab G-44） 。事故機の航空機関士－後方は過去 2 週間で 4 ソーテ ィ飛んでおり、最近のソーティは事故前夜の 2012 年 6 月 12 日だった（Tab G-73） 。事故機の 教官航空機関士は過去 2 週間で 4 ソーティ飛んでおり、最近のソーティは事故前日 2012 年 6 月 12 日の昼間だった（Tab G-59） 。 b. 監督 第 8 特殊作戦飛行隊には、現行の運用リスク管理プログラムがある（Tab K-14 から K-15） 。事 故機の機長及び 1 番機の機長は、この任務の総合的な最終乗員リスクを中級の低レベルと評価 した（Tab K-14） 。事故機の教官航空機関士は、事故機の航空機関士－前方を指導し、夜間銃撃 へアップグレードを指導する計画だったが、同時に事故機の乗員のリスクを低減させる役割も あった（Tab V-5.2） 。事故機の機長及び 1 番機の機長が考えるこの任務の最高レベルのリスク は、月明かりの欠如、劣化した電波高度計（1 番機のみ）、適格性再確認、航空機関士のアップ グレードと評価、そしてヘリ着陸帯の障害による着陸復行制限だった（Tab K-14 から K-15）。 事故のソーティの監督は、飛行隊長、飛行班長（1 番機の機長）及び飛行班長補佐によって行わ れた。飛行隊の 3 レベルのリーダー全てが、事故のソーティ前に事故機の乗員及び 1 番機の乗 員が規定に応じていることを点検した（Tab K-11 及び R-17） 。編隊の運用リスク管理は、適切 に点検され承認された（Tab K-15） 。運用監督は空軍指令 11-418「運用監督」に従っていると 判定された。 11. 人的要因 国防省人的要因分析及び分類システム指針は、航空機事故の一因となり得る潜在的な人的要因 を記載している。以下は今般の事故に関連する人的要因である： a. 作戦環境の誤認識 作戦環境の誤認識とは、高度、距離間隔、速度、接近率、道路／海の状況、航空機／車両のパ フォーマンス・エンベロープ内の位置、又は他の運用状況を個人が誤認識又は誤判断する際の 要因で、安全でない状況をもたらすものである。 事故機の副操縦士は、事故のソーティ中、1 番機の飛行経路からの位置及び離隔距離を維持する CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 24 ために自らがとった行動の詳細を思い起こし、A-78 の上空を飛行している間、事故機を 1 番機 との関係で 5 時から 7 時の位置の外に維持し、より高い高度に位置させたと述べた （Tab V-2.7）。 事故機の機長も、同じような記憶を持っていた（Tab V-1.7 及び V-1.17） 。しかしながら、事故 機及び 1 番機のフライトデータレコーダーから回収された飛行データの分析は、事故機が実際 には 1 番機の飛行経路の 5 時から 7 時の内側の位置にあり、かつ同じ高さにあったことを示し ていた（Tab AA-25） 。事故機の機長あるいは事故機の副操縦士が、1 番機の飛行経路との関係 で事故機の位置に関する認識を不正確に思い出したということを示す証拠はない。事故機の副 操縦士の記憶とフライトデータレコーダーのデータの比較により、事故機の副操縦士が 1 番機 の経路と事故機の実際の関係を誤認識し、その誤認識に基づき事故機を操縦していたことを明 示している。同じような比較により、事故機の機長もまた、1 番機の進路と事故機の実際の関係 を誤認識していたことが明示している。 b. 誤認識に起因するエラー 誤認識に起因するエラーとは、錯覚や誤認識、あるいは方向感覚喪失状態に基づき個人が行動 したり、あるいは行動をとらなかったりしたときの要因であり、行動をとること、あるいはと らないことが安全でない状況をもたらすものである。 上記段落 11a に記載された前提条件に基づき、事故機の副操縦士は、事故機が 1 番機の飛行経 路から水平、垂直とも十分な離隔距離があり、したがって事故機は 1 番機の経路とは離れてい るとの誤認識に見舞われた。事故機の副操縦士の誤認識の結果、事故機の左プロップローター を不注意に 1 番機の後流に位置させることとなった（Tab AA-16） 。事故機の機長も同じ誤認識 に見舞われた。このことが、事故機の機長が、1 番機の飛行進路との関係で事故機の実際の位置 に気付くことを妨げ、事故機の操縦をとるか、又は副操縦士に位置を変えるよう指示すること により自機の位置を修正することを妨げた（Tab V-1.22 及び AA-16） 。 12. 各種の指示及び文書による管理・規制 a. 指示及び文書 （1）空軍指令 11-2CV-22, Vol 3, チェックリスト 1, 飛行乗員チェックリスト、チェックリス ト及び信号表, 2011 年 11 月 9 日 （2）空軍指令 11-202, Vol 3, 一般飛行規則, 2010 年 10 月 22 日 （3）空軍指令 11-418, 運用監督, 2011 年 9 月 15 日 （4）空軍指令 21-101, 航空機及び装備維持管理, 2010 年 7 月 26 日 （5）空軍指令 48-123, 身体検査及び基準, 2009 年 9 月 24 日 （6）空軍指令 51-503, 航空宇宙事故調査, 2010 年 5 月 26 日 （7）空軍指令 91-204, 安全調査及び報告, 2008 年 9 月 24 日 （8）空軍戦術、技術及び手順 3-3, CV-22, 戦闘航空機基本, CV-22, 変更組込み 1, 2012 年 4 月6日 （9）CV-22 基本運用手順, 2012 年 5 月 1 日 （10）MV-22 運用記述ガイド, 第 4 版, 2009 年 8 月 （11）TO 00-201, 航空宇宙装備維持検査、情報管理、政策及び手順, 2010 年 9 月 1 日 （12）TO 1V-22©B-1S-4, 運用補足, 飛行マニュアル, 米空軍シリーズ CV-22B ティルトロータ ー, 2011 年 4 月 29 日 （13）TO 1V-22(C)B-6, 技術マニュアル、検査所要マニュアル, 米空軍シリーズ CV-22B 航空 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 25 機, 2012 年 5 月 1 日 注意：上記空軍指令は、空軍部門印刷室のインターネットサイト http://www.e-publishing.af.mil. にてデジタル的に入手することができる。 13. 追加的な懸念事項 a. 転換モードでの編隊飛行時に航空機の適切な位置を維持することの重要性強調不足 転換モードでの編隊飛行に関連するリスクは、適切な編隊位置を維持する重要性を増すもので ある。 （Tab BB-20 から BB-22） 。転換モードでの 0.0 から 0.2 マイル間隔の編隊飛行における 正しい方位、距離及び垂直方向の間隔を保持するための技術及び視覚的な参照点は、CV-22 の 乗員が使用可能な MV-22 の訓練資料の中に存在する（Tab BB-32 から BB-34） 。これらの技術 を編隊射撃手順に適用させるとの要求事項はないが、これらの技術を応用していれば、事故機 の乗員が正しい機体位置を維持するのに役立っていたかもしれない。 b. CV-22 の後流のモデル化の不十分さ CV-22 の後流のモデル化は、後続の航空機が 1 番機との安全な離隔距離を正確に見積もるのに は不十分である。公式なガイダンスは、限定的な風洞実験しか参照しておらず、飛行中の V-22 の後流の正確な形状については、実飛行によるその特性の把握がなされていない旨記述してい る。当該ガイダンスには、前方機後方の飛行経路上の後流環境（wake settling along the vacated flight path）及びローターと後流との干渉が低速時かつナセルが高角度にあるときにより大き くなる旨の一般論は述べられているが、 後続機の安全な最低距離を特定していない（Tab BB-20） 。 編隊飛行中の機体のコクピット間の最低距離が 250 フィートとの記載、及び航空機の後流の影 響は、後方 375 フィートの範囲までしか図示されておらず、トレール隊形で大きく距離を開け て飛行する後続機の乗員に、誤った安心感を与えかねない（Tabs V-10.11, BB-15 から BB-16 及び BB-22） 。事故機の乗員は、1 番機から垂直方向に 25 フィートという必要とされる離隔距 離を保持していなかったが、事故機は先に参照した 250 フィート及び 375 フィートの 2，3 倍 の距離を空けており、それでも 1 番機の後流に遭遇していた（Tab AA-23 及び AA-25） 。 c. CV-22 シミュレーターの後方乱気流の再現が不可能な点について CV-22 シミュレーターは、CV-22 が引き起こす後方乱気流が他機の性能に与える影響を再現す ることができない。CV-22 シミュレーターにおいて、転換モードで飛行する他の CV-22 のすぐ 後方かつ下方での飛行した場合、同シミュレーターが後流効果をモデル化していないことが分 かる（Tab EE-3） 。よって、1 機の CV-22 が他機の影響下で有しうる後流の致命的な効果の可 能性を体験することができず、後流を効果的に視覚的に認識し回避する訓練を受けることがで きない。 d. CV-22 の後方乱気流へ進入した場合の正しい対処手順の欠如 CV-22 が他機の後流の中に入った場合の回復手順を示す公式なガイダンスはない。したがって、 操縦士は、CV-22 の後流進入からの回復するため、 （CV-22 がパワーを入れた状態で自機の後流 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 26 の中に降下していく際に生起する）ボルテックス・リング・ステートに入った場合の回復手順 を適用するに任されているが、これは、最善の緊急操作であるかもしれないし、そうではない かも知れない（Tab BB-15, BB-20 から BB-21 及び EE-4） 。 2012 年 8 月 4 日 ハンス・ルーディ・キャスパー米空軍大佐 航空機事故調査委員会議長 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 27 意見報告書 航空機事故調査 CV-22B, T/N 06-0032 フロリダ、ハールバート・フィールド付近 2012 年 6 月 13 日 合衆国法典第 10 編第 2254(d)条において、事故調査報告書に記載される事故の原因、または事 故発生を促した要因に関する事故調査官の意見がある場合は、事故に起因するいかなる民事ま たは刑事手続においても証拠としてみなされてはならず、そのような情報が合衆国またはこれ らの結論または陳述において言及されるいかなる人物の責任の承認としてみなされてはならな い。 1. 意見の概要 自分は、明白かつ説得力ある証拠に基づき、事故機の機長（MP）及び副操縦士（MCP）が事 故機（MA）を 1 番機（MLA）の後流から十分な距離を保たなかったことが事故原因であると わかった。事故機の左プロップローターが 1 番機の後流に入った際、当該左プロップローター は揚力を失い、結果として、左側へ意図しないロールを起こし、急速に高度を失い、地面への 衝突を起こした。この誤りは、事故機の機長及び副操縦士の双方が 1 番機の後流に対する事故 機の位置を誤認識していたことによるものである。この誤認識により、事故機の操縦に当たっ ていた副操縦士は、1 番機の後流の中へ事故機を不注意に進入させてしまった。また、同じ誤認 識により、事故機の指揮官である機長は危険な状況を識別できず、副操縦士に位置を変更する よう指示するか、あるいは自ら事故機の操縦をとり、1 番機の後流を避けるよう位置を修正する ことにより、適切な修正動作を行うことができなかった。 2. 意見に係る議論 a. 背景 事故時、2012 年 6 月 13 日水曜日に行われたソーティは、2 機の戦術編隊訓練飛行の一部とし て行われた訓練であった。事故時の編隊（MF）は、事故機である CV-22 機体番号 06-0032、及 び同じく CV-22 の 1 番機で構成されていた。任務計画、ブリーフィング、地上オペレーション 及び離陸は特に大きな困難もなく行われた。離陸から 7 分後、2339：55 Zulu (Z)（現地時間 1839:55）頃、事故機はフロリダ州ハールバート・フィールドの北西約 6 マイル、エグリン射撃 場複合施設の機関砲射撃場アルファ 78（A-78）のちょうど北側の地面に衝突した。事故機の乗 員（MC）5 名全員が治療を必要とする負傷を受けたが、墜落後直ちに事故機から安全に脱出し た。事故機は衝突により破壊し、損害額は約 78,453,192.00 ドルと計算された。事故機は軍の 施設内に墜落し、地面に衝突する前に数本の樹木を損傷した。メディアの関心は高く、事故は 地元、国内外の放送局を通じて報道された。 b. 原因：事故機の操縦者らが 1 番機の後流からの間隔を保持しなかったこと 2336Z 頃、 A-78 への途上、 事故機を含む編隊はエグリン射撃場内複合施設への進入許可を得て、 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 28 直接 A-78 へ向かった。1 番機の機長（MLP）は北東へと編隊の針路を変え、約 030 度の方向 を向き、同射撃場に進入し、対地 300 フィート（海抜（MSL）350 フィート）の位置へと編隊 を降下させた。1 番機の機長は A-78 の南東の角上空を通過し、2338Z に 15 度バンクで左旋回 を行い、北東 310 度へと機首を向け、クリアリングパスを完了した。編隊は A-78 には人も動物 もいないこと、及び編隊は実弾射撃を安全に開始できることを確認した。事故機及び 1 番機の フライトデータレコーダーから収集された飛行データは、クリアリングパス完了時、事故機は 1 番機の 0.2 マイル後方、7 時の方向（1 番機の後方、同機の中央線から 30 度左側）に位置して いたことを示している。 2339:38Z、1 番機は最初の射撃飛行のため、180 度左旋回を 30 度バンクで開始し、編隊をブリ ーフィングどおり 130 度方向（南東）へ向けた。この旋回中、1 番機は海抜 366 フィートから 336 フィートへと若干降下した。同時に、事故機の副操縦士は海抜 354 フィートで短い水平右 旋回を行い、1 番機の後方に位置に入り、その直後 30 度バンクで水平左旋回を行い、編隊の間 隔を維持した。この操縦によって事故機が 1 番機の事実上 6 時方向に位置することはなかった が、事故機に 1 番機の旋回経路及び 1 番機の後流を横切らせた。1 番機の高度の変更は、事故 機の副操縦士に、事故機が 1 番機の後流から十分な垂直間隔をとっているとの誤った印象を持 つことを助長した。しかしながら、1 番機は左へバンクしていたため、1 番機の右プロップロー ターは 1 番機の胴体より高い位置にあり、1 番機の後流の高度が上昇した。事故機も左へバンク していたため、事故機の左プロップローターは事故機の胴体より低い位置へと下がった。事故 機が 1 番機の飛行経路を横切ったとき、1 番機のバンク角と事故機のバンク角により事故機の左 プロップローターが 1 番機の後流へ進入した。 事故機の左プロップローターが 1 番機の後流に入ると、事故機は即座に左側への意図しないロ ールを開始し、左側へ最大 63 度傾き、機首が 23 度下を向く姿勢で、毎分 2,880 フィートで降 下を始めた。事故機の機長は手を操縦装置に置き、両操縦士は、右側へ最大限のサイクリック 操作を即座に行い、その後推力制御レバーを最大にすることで事故機の回復を試みた。事故機 の乗員は、1 番機の飛行経路から離れた後、事故機のロールの制御を取り戻し始めた。しかしな がら、事故機は依然として毎分 2,600 フィートの降下率で降下を続けていた。事故機の乗員は 主翼を水平にした姿勢で事故機の飛行を安定させたが、射撃場にあった 80 から 100 フィートの 樹木に突入する前に事故機の降下率を制止することができなかった。事故機は若干機首を上に 向け、ほとんどバンクせずに地面に衝突した。 CV-22 の正式なガイダンスは、転換モードで編隊飛行を行う際は、1 番機の 5 から 7 時の位置 を避け、垂直方向に 25 フィートの間隔を維持するよう乗員に対し明示的に指示している。事故 機の機長も副操縦士も、1 番機の 7 時の位置にいたことや、垂直方向の間隔が不十分であったこ とを思い出せなかった。自分は、両名の証言は信頼できると考えており、彼らが編隊飛行にお ける事故機の 1 番機の飛行経路との相対位置を不正確に記憶していると信ずるに足る理由はな い。しかしながら、フライトデータレコーダーのデータは事故機が実際には 1 番機の 7 時の方 向の中にあり、1 番機とおおよそ同じ高度にあったことを明示している。 事故機の機長及び副操縦士は、事故機は 1 番機の飛行経路から十分な垂直・水平方向の間隔を 空けており、それゆえ事故機は 1 番機の後流の外にいたとの誤認識を持った。彼らの誤認識は、 編隊の旋回経路及び 1 番機の高度の小さな変更との組み合わせによって生じた可能性が最も高 い。事故機の副操縦士の誤認識は、事故機の左プロップローターを 1 番機の後流の中に置く不 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 29 注意な位置取りを招き、揚力を失い、左側への意図しないロール、高度の喪失、そして地面へ の衝突という結果をもたらした。事故機の機長の誤認識は、これら一連の事象の最中、事故機 の位置の変化を認識できず、副操縦士に機体の位置の修正を指示するか、または事故機の操縦 を取ってその位置を修正することをしないという結果をもたらした。 3. 結論 自分の意見は、適用可能な空軍規則、技術的専門家との協議、事故経緯の映像化、証人証言、 及び CV-22 シミュレーター・モデリングに基づき作成した。自分は、明白かつ説得力ある証拠 に基づき、事故機の機長及び副操縦士が事故機を 1 番機の後流から離さなかったことが事故原 因であると認める。事故機の左プロップローターが 1 番機の後流の中に入ったとき、事故機の 左プロップローターが揚力を失い、左側への意図しないロール、急速な高度の喪失、及び地面 への衝突という結果に到った。この誤りは事故機の機長及び副操縦士両名の事故機の 1 番機の 後流との相対位置に係る誤認識によるものであった。この誤認識が、操縦を行っていた副操縦 士に、不注意にも事故機を 1 番機の後流の中へと飛行させた。また、同様の誤認識により、指 揮官である機長は危険な状況を認識できず、自機の位置を変えるよう副操縦士に指示、または 自ら事故機の操縦を取り、1 番機の後流を避ける位置へと修正することにより、適切な修正動作 を行うことができなかった。 2012 年 8 月 4 日 ハンス・ルーディ・キャスパー米空軍大佐 航空機事故調査委員会議長 CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 30 TAB 一覧 CV-22B, T/N 06-0032, フロリダ州ハールバート・フィールド付近 2012 年 6 月 13 日 配付書簡及び安全調査官情報……………………………………………………………… 不使用………………………………………………………………………………………… 不使用………………………………………………………………………………………… 整備報告、記録及びデータ………………………………………………………………… 不使用………………………………………………………………………………………… 気象及び環境記録及びデータ……………………………………………………………… 隊員情報……………………………………………………………………………………… 脱出、衝突及び耐衝撃性分析……………………………………………………………… 不具合通報…………………………………………………………………………………… 公表可能な技術的報告及び機体評価……………………………………………………… 任務記録及びデータ………………………………………………………………………… 機内レコーダーからのデータ……………………………………………………………… 地上レーダー及び他の情報源からのデータ……………………………………………… 音声通信記録………………………………………………………………………………… その他の追加的証拠データ及び記録……………………………………………………… 損害及び負傷の概要………………………………………………………………………… 航空機事故調査委員会転写書類…………………………………………………………… 公表可能な承認証言………………………………………………………………………… 公表可能な写真、ビデオ及び図表………………………………………………………… 個々の飛行記録及び命令（Tab G に含まれないもの）………………………………… 航空機整備記録（Tab D に含まれないもの）…………………………………………… 証人証言及び陳述…………………………………………………………………………… 気象観測……………………………………………………………………………………… 負傷または死亡に係る陳述………………………………………………………………… 航空機事故調査委員会委員氏名文書……………………………………………………… 写真（Tab S に含まれないもの）…………………………………………………………. 飛行に係る文書……………………………………………………………………………… 政府文書及び規制…………………………………………………………………………… ファクト・シート…………………………………………………………………………… 関連報道……………………………………………………………………………………… 航空機事故調査委員会委員の覚書………………………………………………………… CV-22B, T/N 06-0032, 2012 年 6 月 13 日 31 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA BB CC DD EE