「2015年度ロシアミッション学生交流事業」 事業参加の申し込み方法

№１
「２０１５年度ロシアミッション学生交流事業」 事業参加の申し込み方法
一般社団法人日本ＪＣ日ロ友好の会、公益社団法人日本青年会議所、日露青年交流センタ
ーが日露青年交流事業枠で実施する「２０１５年度ロシアミッション学生交流事業」は、日
本とロシアの将来を担う学生が文化体験を軸とした価値観の共有や交流を行う機会を通し
て、未来志向な深い友情で結ばれ、将来の国益となる民間外交の担い手としての人材育成を
目的とした事業です。参加の意思がある学生は、下記の内容を確認の上、申請書を記入し公
益社団法人日本青年会議所国際グループ日ロ関係構築委員会までお申し込みください。
尚、事業内容や申請方法についてわからないことがありましたら、下記お問合せ先へお気軽
にお尋ねください。
【申請方法】
１． 申請書をお手元にご用意ください。
２． 申請書に記入してください。
（保護者記入欄以外は学生本人が記入してください。参加学生推薦書と理事長署名欄に
関しては各地の青年会議所の理事長に記入してもらうこと。）
※必ず青年会議所の理事長様の推薦状が必要です。
３． 申請書を提出してください。
４． 採用後に、ビザ取得の関係上、８月２８日の事前研修会時にパスポートの原本をお預
かりし、９月６日の出発直前までご返却できませんのでご注意下さい。
５． 参加の決まった方には、２０１５年６月上旬には日露青年交流事業の参加申請書・誓
約書及びパスポートのコピーを提出していただきますが、それ以降、個人的理由によ
る参加辞退はご遠慮下さい。やむを得ず辞退された場合、それに伴って発生する費用
（航空券のキャンセル料など）は本人負担となります。
【送付先】公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会
〒１０２-００９３ 東京都千代田区平河町 ２-１４-３
TEL ０３-３２３４-５６０４
現在、青年会議所は全国各地域にあります。参加希望者は出身地もしくは現在住んでいる
地域の青年会議所の理事長の推薦書が必要になってきますので自分の地域の青年会議所がわ
からない方は遠慮なく下記までご連絡ください。
【お問合わせ先】日ロ関係構築委員会 副委員長 小野 雅嗣
携帯電話 ０９０－３４８５－５１７３
Ｅ－ｍａｉｌ ｂｅｃｋ１９７５７１７＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ
注意事項
ロシアの情勢によってはスケジュールの変更及び中止となる可能性もございます。日露青年交流センター
及び外務省より情報を収集し、申請者に対しては随時、最新の情報をお知らせ致します。
公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会
№２
写真貼付
「２０１５年度ロシアミッション学生交流事業」派遣事業申請書
4cm×3cm
① 申請者氏名
（パスポートと同じ氏名）
＿
（ローマ字表記）
＿
② 生年月日
西暦
年
月
③ 所属大学名
日
大学
学部
学科
（英表記）
_
入学年度
_ 年
学
_ 年
年
④ 習得外国語・習熟度
TOEIC
点
TOEFL
ロシア語習熟度
習熟度 A：会話可能
⑤ ロシアへの渡航歴
o
B：簡単な会話は可能
o
E：全く不可
回、最終渡航歴
年
月
日～
年
月
日）
回、最終渡航歴
年
月
日～
年
月
日）
ない
□ ある（渡航回数
□
語習熟度
C：理解はできるが表現は自信がない D：第二外国語で履修した
□ ある（渡航回数
□
⑥ その他海外渡航歴
点
ない
⑦ 健康状態、アレルギーの有無（
⑧ ホームステイ受入れについて
）
□ 可能 □不可能
公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会
№３
⑨ 連絡先（本人）
住所
〒＿＿＿－＿＿＿＿
住所（英表記）
電話番号
固定電話 携帯電話
E-mail アドレス
⑩ 連絡先（保護者）
住所
〒＿＿＿－＿＿＿＿
住所（英表記）
電話番号
固定電話 携帯電話
E-mail アドレス
⑪ 保護者署名
印
⑫ 推薦理事長署名
青年会議所
理事長
印
公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会
№４
２０１５年度ロシアミッション学生交流事業 派遣事業参加理由書
下記の 1～5 についてご記入下さい。文字数等の規定はございません。
（１． 参加の目的、２．参加により得ようとする効果、３．今後の展望、４．過去に参加した国際事業等、５．その他）
公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会
№５
氏名
大学名
o
1.参加の目的（今回のロシアミッション参加応募についての具体的な動機等について）
2. 参加により、ご自身が得たいこと（当事業参加により期待される成果）
3.今後の展望（参加する事によって、今後ご自身又は地域、国家間等における展望等について）
4.過去に参加した国際事業等（どのような事業に、どのように携わられたのかを具体的にご記入下さい）
5.その他（ご自身のＰＲ等ございましたらご記入下さい）
公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会
№６
参加学生推薦書 （推薦青年会議所 理事長記入）
青年会議所
理事長名
印
（ご推薦をいただくにあたっての、ご面談等を踏まえた内容をご記入下さい）
公益社団法人日本青年会議所 国際グループ 日ロ関係構築委員会