個人用 24 時間テレビ 39 障害者スポーツ支援 障害者スポーツ支援

個人用
24 時間テレビ 39 障害者スポーツ支援
バスケットボール用車椅子
バスケットボール用車椅子寄贈
椅子寄贈申込書
寄贈申込書
フリガナ
氏名・性別
氏名・性別
男
・
女
㊞
生年月日・年齢
生年月日・年齢
年
〒
月
日
(
歳)
－
住所
自宅
携帯電話
電話番号
メールアドレス
有の場合、等級
有の場合、等級
障害者手帳
有
・
無
級
車椅子バスケットボール
車椅子バスケットボール
競技経験年数
競技経験年数
年
ヶ月
(一社)
一社)日本車椅子バスケットボール連盟
日本車椅子ツインバスケットボール連盟
日本車椅子ツインバスケットボール連盟
選手登録
有 （持ち点：
点） ・ 無
有
有 （持ち点：
・
点） ・ 無
無
※有に○を付けた方は下記もご記入ください
バスケットボール用
車椅子の有無
使用年数
メーカー名
新車 ・ 中古
年
ヶ月
チーム名
チーム名
所属チーム
主な練習場所・施設
主な練習場所・施設
練習頻度
練習頻度
月 ・ 週
フリガナ
申込者との関係
㊞
保護者
※申込者が未成年の場合記入
電話番号
※携帯電話可
1
回
個人用
24 時間テレビ「バスケットボール用
車椅子寄贈」申し込み
車椅子寄贈」申し込み回数
申し込み回数
回目
年月
大会名
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
過去の出場大会記録
※書き切れない場合は別紙添付可
申込理由、
今後の目標など
自由にご記入ください
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